颈内静脉留置导管输液的护理探讨
1临床资料
1. 1一般资料本组88例中男59例,女29例；年龄68～92岁,平均85.6 岁；有34例合并多种疾病,尿毒症12例，老年痴呆9例，脑中风8 例,糖尿病8例，晚期恶性肿瘤4 例,其他13例。
1. 2方法选用美国Arrow 公司生产的单腔或双腔中心静脉导管。按常规消毒铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉。穿刺部位选择右侧,先探查颈动脉搏动,在胸锁乳突肌三角顶端处进针,先用细针试穿,抽得通畅回血后再用穿刺针穿刺，置入双腔中心静脉导管者,用皮肤扩张器适当扩张皮肤。置管成功后,用生理盐水冲洗管腔,肝素帽连接管尾,将导管固定在皮肤上。本组均采用25 000 U/ L 肝素液2 ml。脉冲式注射封管,尽可能保持导管内正压。
1. 3结果88例患者颈内静脉留置导管静脉输注，并可长期留置，留置时间14～178d，平均44d。置管术后并发症:感染、导管堵塞、脱出各2例、血肿1例，无气胸，栓塞发生。感染标准:穿刺部位有红、肿、炎性分泌物,细菌培养(+) ,血培养同一致病菌［1］。
2护理
2. 1全面评估患者的状况对于高难度的静脉穿刺，连续输液时间＞10d的患者，应对患者及家属进行有目的的宣教,使其有充分的思想准备,取得主动配合。其内容包括置管的必要性、术中配合及术后注意事项。并做好安慰等心理疏导工作,消除紧张情绪。但深静脉置管毕竟是项有创伤的输液方式,有可能产生并发症,有些并发症会产生严重后果。因而要充分与患者及家属讲解，必要时书面签字。建议只用于高难度静脉穿刺的患者，且病情不稳定需随时抢救者。维持血管通路,为患者紧急抢救赢得宝贵的时间。
2. 2预防感染导管感染严重危及患者健康,是留置导管的一个主要并发症［2］。深静脉导管的广泛使用,相关感染的预防和控制必然成为一项重要的工作。本组采取了以下预防措施：严格无菌操作，每隔4～5d更换3M敷贴1次, 每次常规用5%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次, 消毒后贴上3 M无菌透明薄膜。每次更换敷贴时观察穿刺点周围有无红、肿、痛。本组中2例穿刺部位皮肤有红、肿、炎性分泌物,细菌培养( + ) ,血培养同一致病菌，故拔除置管。2例感染者均为气管切开的患者，因而气管切开的患者不宜做颈内静脉置管术，因相距太近易被痰液污染。置管的局部因素包括卫生习惯不良、敷料周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌;全身因素包括患者处于免疫抑制状态、糖尿病、低白蛋白血症等,故应提高对患者的整体护理水平,重视卫生宣教。
2. 3防止导管阻塞本组均采用25 000 U/ L 肝素液2 ml。脉冲式注射封管,尽可能保持导管内正压，封管操作不当导致血液反流形成阻塞。曹忆妹等［3］认为, 封管时边推注封管液、边退针，较推注完后再拔针(针头插入套管针内3～5 mm) ,堵管的发生率显著降低(下降17%) 。因封管针头若全部插入套管内,封管液推注完后再退出针头,会使血液随拔针时的负压倒流入套管内,导致血液凝固发生堵管。在输注高营养物质前后均应使用生理盐水冲洗导管,检查导管是否通畅,并注意冲洗量不能太少,一般不少于5 ml 为宜,冲洗速度不能太慢,以减少营养液在导管内的残留,可避免导管阻塞，此外正确封管也是避免导管阻塞关键。
2. 4妥善固定导管置管时用缝针线将导管固定于皮肤;用3M皮肤薄膜覆盖穿刺点约4cm。对意识不清及老年痴呆患者行导管固定时,除用上述方法外，加强监管，穿有扣子的衬衫或袖口紧的棉毛衫,在袖口处再加一固定带,必要时约束另一肢体,以防拔管。
2. 5置管时间一般不主张长时间置管,因置管时间越长,CVC-RI的危险因素越大［4］。CVC 时间不宜超过45d［5］,过长可造成血管组织不可逆的病理改变,如病情需要继续留置,应当考虑更换置管部位。本组病例最长178、125、115d,经解释患者同意拔管。
2. 6提高静脉穿刺技术,避免血管不同程度的损伤,是降低血肿发生的有效措施。
3讨论
以往 CVC多用于肿瘤化疗、重症患者抢救。作者认为对于年老、多病，外周血管弹性差、脆性大, 尤其是心脑血管疾病的患者，血管条件差，加上有些患者不配合，每日数次、数十次的静脉穿刺，不仅增加患者的痛苦，同时增加护士的工作量和工作压力。采用颈内静脉留置导管静脉输注，既减轻患者穿刺的疼痛感,又可维持血管通路,利于紧急抢救; 省时、省力,且多次重复输液真正实现无痛注射,提高护士工作效率及护理技术，提高了患者的满意度。
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1 张 莉，王 卫，谢 君. 老年人深静脉置管方式的探讨. 护士进修杂志，2002，1 （17） ：66.
2 徐 斌,季大玺. 血液透析患者血管通路感染的诊治及措施 . 肾脏病与透析移植杂志,2001 ,10(5) :478～482.
3 曹忆妹,陈妙娟,王九花,等. 浅静脉穿刺留置套管针输液封管技术的探讨. 中华护理杂志,1998 ,33 (12) :714～715.
4 赵李克,江萍. 上消化道肿瘤患者颈内静脉穿刺置管的细菌学调查. 解放军护理杂志,2002 ,19(2) ∶628.
5 卢丽华,涂国红,吴颖,等. 长期中心静脉插管组织病理变化的研究. 解放军护理杂志,2002 ,19(3) ∶23.
