球囊导管扩张术在ESWL治疗输尿管结石中的选择性应用
【摘要】 目的 探讨输尿管粘连性结石的方法。 方法 选择已行体外冲击波碎石(ESWL)治疗1～3次无效的输尿管中段结石24例，应用X线介入法，逆行插入波士顿5F 8mm×４cm球囊导管至结石远端，球囊扩张阻断尿流，经导管注入稀释的显影剂，缓慢膨胀结石远端及周围输尿管，尽可能地撑开输尿管壁与结石的粘连，然后应用体外冲击波碎石。 结果 18例粘连性结石经球囊导管扩张后剥离粘连，结合体外冲击波碎石1～2次后粉碎排净，并发症轻微，只有血尿1～2d，自行消失。6例失败改切开取石。结论 对于病史较短的输尿管粘连性取石，行球囊导管扩张术结合EWSL治疗，可取得满意疗效。
【关键词】 输尿管结石 球囊导管扩张术 体外冲击波碎石
【Abstract】 Objective To explore the treatment of adhesive ureteral calculus. Methods 24 cases with mid-upper ureteral calculus were included ,all of them had been treated with ESWL 1 to 3 times, but failed. Under the X-ray monitoring ,the Boston 5-f8 mmx4cm Foley's tube was insert to the stone conversely, the sacculus was dilated to block the urine flow, infuse diluted compond meglumine diatrzzoate was injected through the tube, dilating the room between the stone and ureter slowly, the adhesion between ureter wall and stone was then separated ,then ESWLL was applied . Results The stone was completely expelled in 18 cases with slight complications (hematuria 1～2 days) after 1～2 more times ESWL ,6 cases failed and went to ureterolithotomy. Conclusion Foley's tube diatation with ESWL in treating adhesive ureteral calculus with relatively short history are effective.
【Key Words】 ureteral calculus Foley's tube dilatation
ESWL 输尿管结石停留原位时间较久而与管壁粘连(下称粘连性结石)，是体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管结石失败的主要原因。本院自2000年1月至2005年5月，应用球囊导管扩张术结合ESWL治疗输尿管粘连性结石24例，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选取已行ESWL治疗1～3次无效的输尿管中、上段结石患者24例，男10例，女14例；年龄36～57岁，平均46岁。结石位于右侧15例、左侧9例。结石横径0.3～1.0cm、直径0.6～2.0cm。病史2～24个月，平均8个月。症状为轻微腰酸、腰胀，部分反复血尿。5例大结石病史在2～10d，有明显肾绞痛等急性尿路梗阻症状。B超、IVU及CT示结石以上输尿管及肾有不同程度积水，其中6例重度积水。
1.2 治疗方法
器材：膀胱镜1台，前端开口F5输尿管导管1条，180cm黑泥鳅导丝1条，波士顿5F 8mm×4cm球囊导管1条，76%泛影葡胺40ml，生理盐500ml。本方法在体外碎石治疗床上进行，患者无需麻醉，在无菌条件下操作。首先患者取截石位仰卧于治疗床上，膀胱镜经尿道进入膀胱后，在患侧输尿管内留置输尿管导管，导管前端置于结石远端，缓慢退出膀胱镜。然后患者取平卧位，在碎石机X线监视器的监视下，经输尿管导管插入导丝(导丝长度应大于输尿管导管的2倍)，导丝前端尽可能超越结石，若无法超越则将导丝前端置于结石远端，留置导丝缓慢退出输尿管导管，在导丝的引导下，插入波士顿5F 8mm×4cm球囊导管，前端尽量靠近结石，退出导丝。在球囊内注入造影剂3～10ml，膨胀球囊以阻断输尿管尿流，再经导管利用适当的压力，缓慢注入生理盐水稀释的造影剂，使结石的远端输尿管扩张，尽可能地撑开输尿管壁与结石的粘连，监视器严密观察结石周围输尿管壁是否扩张，以及造影剂能否通过结石周围逆行至近端输尿管，可判断是否剥离粘连。如果用较大的压力仍不能使结石周围输尿管壁膨胀，或患者有疼痛感，就不能盲目增大压力，以免损伤输尿管。再应用体外碎石机对结石对焦冲击，冲击1800～3000次，结石粉碎后释放出球囊造影剂，退出导管。术后应用抗生素3～5d。
2 结果
本组24例后7、14d行KUB及B超检查，了解碎石、排石情况。结果18例粘连性结石经球囊导管扩张后剥离粘连，行体外冲击波碎石1～2次后粉碎排净，其中12例球囊导管扩张结合ESWL治疗1次，结石完全粉碎并在7d内排净，6例7d后再次ESWL治疗排净。6例无效，改切开取石术，术中见结石与输尿管壁紧密粘连、包裹形成及肉芽增生。并发症：患者均出现轻微肉眼血尿，1～2d自行消失，本组无输尿管撕裂、穿孔等严重并发症发生。
3 讨论
ESWL治疗尿路结石已广泛应用于临床，对于输尿管结石停留时间较久，结石与输尿管壁粘连、被炎症组织包裹、炎症肉芽增生，是ESWL治疗输尿管结石失败的主要原因［１，２］，因而多采用输尿管镜下气压弹道或钬激光碎石、切开取石治疗。但输尿管镜下气压弹道或钬激光碎石也有输尿管壁损伤、穿孔、严重出血等严重并发症发生。本院应用球囊导管扩张术结合ESWL治疗中、上段输尿管粘连性结石24例，成功18例，取得较满意疗效，患者无痛苦、并发症轻。
球囊导管扩张术在ESWL治疗输尿管结石中应用，利用X线介入法，通过球囊扩张后人为阻断输尿管通路，在结石远端与球囊之间用适当的压力注入液体，使结石远端局部输尿管扩张，如果结石与管壁粘连不甚紧密即可剥离粘连，并在结石远端及周围充盈液体，有利于冲击波对结石的粉碎扩散。若用一定的压力不能使粘连剥离，就不能盲目增加压力，以免输尿管壁损伤，在球囊膨胀后，在结石远端注入生理盐水，人为制造扩张空间，可提高体外冲击波碎石效果。
球囊导管扩张术在治疗输尿管粘连性结石中，应选择性采用。有专家经观察统计认为，下列征象对估计结石有无粘连有帮助；输尿管结石呈串珠、柱状或表面粗糙；髂血管水平以上经2～3个月治疗位置固定，伴肾积水；任何部位经2～3个月观察位置不变又有进行性肾积水者，均提示结石有粘连［３］。作者认为输尿管结石固定停留2个月以上、单行1～3次体外冲击波碎石不排石者，在排除碎石机及人为因素的影响考虑为粘连性结石。应用球囊导管扩张术，术前必须了解结石停留在输尿管原位的时间长短，行KUB、IVU、B超检查综合分析判断结石与管壁的粘连程度。本组6例行球囊导管扩张术结合ESWL治疗失败，改切开取石，术中见结石与输尿管壁紧密粘连难以剥离，复习术前IVU片显示患侧肾重度积水、病程多在12个月以上，因此病程过久伴有反复感染、IVU显示患侧肾脏重度积水者，考虑粘连过于紧密或包裹及肉芽增生，不宜行本法治疗。应选择中、上段输尿管结石，因下段结石距膀胱近，当退出膀胱镜时导管易滑出，难以留置，故下段输尿管结石不宜行球囊导管扩张术。
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1 梁丽莉， 郭应禄， 汤慧娣，等. ESWL治疗输尿管结石失败原因分析. 中华泌尿外科外科杂志，1997，18：273～274.
2 李维国， 夏术阶，文伟，等. ESWL后输尿管切开取石原因分析. 临床泌尿外科杂志，2002，17：209～210.
3 蔡松良. 等待上尿路结石排出的条件和时间. 中华泌尿外科杂志，1983，4：247.
