手指末节皮肤脱套伤治疗

              作者：曾林如 申丰 王利祥 马宁 郑文杰 洪峰

手指末节皮肤脱套伤的比较困难，脱套指皮肤修剪后回植风险较大。且手指端指固有动脉有损伤可能，如用带蒂皮瓣修复术后指体感觉差，外形臃肿，无指甲，且需行二次手指断蒂，截指残端修整致手指二度缺损，患者难以接受。作者自2003年开始采用足第二趾甲瓣修复5例手指患者，取得较为满意效果。
 
　　1  临床资料
 
　　1.1  一般资料

　　本组5例(5指)中男2例，女3例；年龄18～38岁，平均27.5岁。均为食指末节皮肤甲床脱套伤，右手4例、左手1例。皮肤脱套均自指甲根部斜向指腹末节指间关节近端向指端完全脱套伤，骨骼完全外露，血运均可，曲伸肌腱止点存在，关节活动可。

　　1.2  方法 

　　均予行手指末节脱套伤后清创，取第2趾甲皮瓣修复术，皮瓣长度为1.5～2.0cm。皮瓣的供血动脉为第二趾胫侧趾底动脉，皮瓣静脉为趾背静脉，神经为双侧趾底固有神经。(1)受区准备：彻底清创，将手指甲根部的甲基质完全去除，创面适当扩创。在手术显微镜下清创找出食指桡侧指固有动脉及两侧指神经和2条指背静脉，残留指甲予去除；(2)皮瓣设计：根据伤指皮肤缺损的长度量取第二趾甲皮瓣长度。在皮瓣近端画取环行切口线。皮瓣侧方切口位于第二趾腓侧中线，近端与环形线相连，远端边于指甲中部；(3)皮瓣的切取：按设计线切开趾背皮肤，解剖并游离趾背静脉2条。切开趾底皮肤，游离第2趾胫侧足底固有动脉及双侧趾底固有神经。沿侧方切口切开皮肤，从伸屈肌腱表面及趾骨骨膜表面游离皮瓣，于足趾末节背侧游离出趾甲及甲床，至此第二趾趾甲皮瓣游离完毕。将供足趾咬除趾骨做残端修整缝合；(4)移植：受区彻底清创后，将趾甲瓣套于食指末节脱套缺损处，创缘缝合，吻合两侧趾指神经，吻合食指桡侧趾—指动脉并修复指背2条静脉；(5)术后处理：术后常规予以制动、保暖及“三抗”治疗。趾甲皮瓣成活后即可行手指主、被动活动。

　　2  结果
    
　　本组5例(5指)食指末节皮肤脱套伤，运用同侧第2趾趾甲瓣修复，皮瓣全部成活。随访6～24个月，伤指外形与正常指相近，仅指甲略显娇小，无灰指甲，指腹饱满不臃肿，指甲功能好，指腹有排汗功能，两点分辨觉在5～8mm以内。供足行走功能无明显影响，无残端痛。手指活动功能屈伸接近正常，所有患者对修复指的外形及功能感觉满意。

 
　　3  讨论
 
　　3.1  手指末节皮肤脱套伤临床上较为多见。候瑞兴［１］等将手指皮肤脱套伤分为2度。采用不同形式第2趾甲皮瓣移植修复手术。另有报道运用拇甲瓣修复手指皮肤脱套伤［２］手术。侯书健［3］等采用吻合血管的趾甲瓣及游离趾甲移植修复外伤性指甲缺损报道。对于食指末节皮肤脱套伤，临床中有不同理解及。有人认为采用手指残端修整食指缺损仅为Ⅰ～Ⅱ°，对手指的功能影响小。有人认为采用带蒂皮瓣修复术，但需二次手术断蒂，且指体感觉差，外形臃肿，无指甲。以上两种术式大部分患者难以接受。有些患者本人要求较高，要求恢复手指良好的外形及功能，使用第2趾甲皮瓣移植修复，为一种不错的术式，且均能取得较好效果。

　　3.2  手指末节皮肤脱套伤有一定的特点：皮肤呈全层撕脱，手指的指腹、指甲常与皮肤一块撕脱，甲床有部分（近端）留于原处，骨骼均保持完整，肌腱组织无损伤，但血管有挫伤。在行第2趾甲皮瓣修复时，仅以吻合指桡侧固有动脉1条，另1条血管以保证残存手指指骨的血运。修复两侧指神经，及修复指背静脉2条，就可恢复皮瓣血运。即皮瓣的血管可向近端分离找出，以保证有较好的受区血管条件及可操作吻合的血管条件，本组病例治疗后伤指外形与正常指相近，仅指甲略显娇小，指甲功能较好指腹有排汗功能，两点分辨觉5～8mm以内。

　　3.3  本手术存在的缺点对供区有一定的影响。第2趾截短对足的功能及外形有一定损害，而且手术操作中要求术者熟悉神经血管吻合技术。优点是一次手术完成对伤指皮肤指腹和指甲缺损的修复，足趾甲皮瓣切取相对较易，术后能恢复手指较好的功能。术中注意的是在行末节足趾甲床及趾骨分离时不要损伤腱周及甲周部皮肤。

【】
  　　1 侯瑞兴.不同形式的第二趾甲瓣皮瓣移植修复不同的手指皮肤脱套伤. 中华手外科杂志，2005，21(3)：142～144.

　　2 董建峰. 拇甲瓣治疗手指皮肤脱套伤21例临床分析. 中华手外科杂志， 2003年，19(2)：126.

　　3 侯书健. 外伤性指甲缺损的修复 . 中华手外科杂志， 2002，18(4)：209～210.