甲状腺手术并发症的临床分析

甲状腺次全切除术是甲状腺手术中最主要和最基本的一种术式。本科自2000年8月至2005年8月采取保留部分甲状腺上极，全程显露喉返神经的甲状腺次全切除236例甲状腺良性疾病，有效减少和预防了术后并发症，并使手术简单化，而且手术疗效确切。报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组236例，男70例，女166例；年龄18～72岁，平均45岁。病理诊断：甲亢21例、结节性甲状腺肿120例、甲状腺腺瘤90例、亚急性甲状腺炎5例；双侧行甲状腺次全切除术45例。

　　1.2  方法 

　　(1)麻醉：全麻76例，包括甲亢，较大的甲状腺肿，心功能障碍者；颈丛麻醉160例，效果满意。(2)手术操作：显露甲状腺，在侧方钝性分离后结扎离断甲状腺中静脉，下极内上方翻转牵引，在甲状腺下动脉、支气管食管沟、颈总动脉内的疏松组织间寻找喉返神经，识别后保护下位甲状旁腺，离断下极血管，沿喉返神经表面用小弯钳向上分离至进入喉部。保留上极腺体，视病情而定，结性性甲状腺肿和腺瘤，保留正常腺体组织，甲亢患者保留原甲状腺1/7～1/9，即保留4g左右。

　　1.3  结果 

　　术后出现声嘶5例，经激素、营养神经制剂治疗3～5个月，恢复正常4例，未能恢复1例；术后出现手足抽搐者5例，经钙剂治疗7～14d恢复。甲状腺良性疾病均治愈，随访6个月，无复发病例。

　　2  讨论

　　2.1  传统手术操作首先处理甲状腺上动脉后分离上极。由于甲状腺上极高而尖，解剖过程有时较困难，容易导致：(1)结扎不确切，血管回缩，结扎线脱落等致命性大出血；(2)易损伤喉上神经。因为绝大多数良性甲状腺疾病的上极常有正常组织存在，所以保留部分上极的甲状腺次全切除术是可行的，而且可避免上述风险，简化操作。

　　2.2  喉返神经的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，其发生率为0.3%～9.4%，高者达13.3%［１］。如何减少损伤说法不一，部分医生认为不予干扰接触就是保护神经的最好方法；也有学者主张术中解剖喉返神经直视下更安全。并认为喉返神经解剖者永久性喉返神经麻痹在0.5%以下，暂时性喉返神经麻痹为2.6%［２］。作者赞同后一种论述。本组病例全部显露喉返神经全程，无1例发生喉返神经离断。发生声音嘶哑5例(0.21%)，给予营养神经对症处理，恢复正常4例，未恢复1例，考虑缝扎止血时损伤神经所致。据统计喉返神经位于气管食管沟左侧77%，右侧65%，约有4%～6%的病例喉返神经的行程特殊，还有一定数量的喉返神经属于喉外型［３］。虽然喉返神经有变异，但只有掌握喉返神经的解剖特点，不难找到。采用甲状腺下动脉经路，根据喉返神经解剖三角，于疏松结缔组织内解剖见白色索状物即是喉返神经；沿其表面用小弯钳纵向钝性分离，全程暴露，加以保护，可避免损伤。

　　2.3  甲状旁腺功能不足是甲状腺次全切除术后另一个常见的并发症。主要是术中误将甲状旁腺切除或使其血供受损所致。上位甲状旁腺位置较固定，下位甲状旁腺位置变异较大。90%～95%的甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉［４］。本组的甲状腺全切除术因保留了上极，既减少和预防对甲状旁腺的损伤，又可保障甲状旁腺的血液供应，尤其对保护上位甲状旁腺有利。

　　2.4  关于保留上极甲状腺残留量是根据患者甲状腺疾病的性质和患者的生理状态决定。结节性甲状腺肿、腺瘤，以保留上极最多的正常组织为度，如双侧最少不能低于10%，甲亢患者残留的甲状腺组织要适当，有学者认为双侧3～5g组织为宜。最好是根据甲状腺单位体积由甲状腺素的分泌功能而定，即保留的组织占全叶10%～15%就能维持患者的代谢［５］。本组中甲亢患者保留的组织占全叶的1/7～1/9，随访期间未出现甲亢复发或甲低现象。

【】
  　　1 吕新生. 甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防. 外科专家经验文集，1993.343.

　　2 王庆兆. 甲状腺外. 郑州： 河南医科大学出版社，1997.426.

　　3 石美鑫. 实用外科学. 北京：人民卫生出版社，1993.1239.

　　4 曹德生. 喉返神经解剖三角与临床意见. 实用外科杂志，1989，9(4)：195.

　　5 王克诚. 甲状腺外科学. 石家庄：河北科学技术出版社，1998. 217.230.