26例脊髓手术术中应用SEP监测分析
作者：倪雅凤 蒋雪生 周国顺 梅金荣
目前许多脊髓外科手术是在患者非清醒状态下进行的，而躯体感觉诱发电位（SEPS）作为一种可连续监测脊髓功能的手段，自Nash1977年首次在脊柱矫形手术中应用，其临床应用价值逐渐引起重视，在国外，术中脊髓监护还具有效应。本院自2004年11月至05年7月共采用SEP术中监测脊髓手术共26例，现对资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例中男16例，女10例，年龄在35～70岁。病变部位在颈段12例，胸段5例，腰骶段9例，包括椎间盘突出21例，椎管内占位5例（均予术中快速及术后病理切片证实）。所有患者均有不同程度运动、感觉、括约肌障碍，并且均经CT或MRI检查证实，同时术前经神经传导速度检查排除周围神经系统病变。
1.2 手术情况
患者经气管插管快速诱导+静脉复合麻醉，术中心电图、血压及氧饱合度监护，手术室温度保持在25～28℃ ，手术方式为颈前、后入路椎板切除减压术或加植骨术、腰椎间盘髓核切除减压术及椎管内肿瘤切除术。
1.3 SEP监测方法
使用丹麦Dantec公司生产的Keypoint肌电诱发电位仪，胸、腰椎手术采用双侧下肢胫后神经体感诱发电位（SEP）检测，于头顶CZ处记录，Fpz，术中主要观察主波P40波。颈椎手术采用一侧上肢正中神经SEP联合对侧下肢胫后神经SEP，正中神经SEP于刺激对侧头皮C3或C4处记录，Fpz参考，主要观察N20波。以麻醉水平稳定后记录的SEP作为参照标准，在非手术关键期每10min监测一次，手术减压期则连续监测SEP。术中记录的SEP与参照标准比较，主要观察P40、N20波的波幅及潜伏期的改变。按照目前国际通用的分类标准，即潜伏期延长超过10%或波幅下降大于50%判断为异常；若出现波形畸变甚至消失则后果相当严重。
2 结果
本组26例术中SEP监测患者中17例监测主波潜伏期和波幅改变未达到监护界值；但有9例监测主波潜伏期和（或）波幅有接近监护界值的变化，当时就立即报告手术医生，予采取一些保护性措施（如暂停操作或更改操作方式、术中尽量减少出血）后，均逐渐恢复至监护界值内且维持至术终。另本组所有患者术中SEP监测的主波波形未消失或发生畸形改变。术后观察本组病例均未发生明显神经功能障碍。除3例胸髓恶性肿瘤患者肌力维持术前水平外，其余病例肌力或（和）感觉均较术前有不同程度改善。
此外，1例急性外伤性颈椎间盘突出患者减压术前正中神经未能引出SEP波形（重复数次），减压后出现波形。2例腰椎间盘突出患者减压术后记录的SEP波幅较术前明显增高。
3 讨论
目前，许多脊柱外科手术是在患者非清醒状态下进行的，对术中脊髓功能缺乏了解，一旦发现神经功能障碍，已经造成一定的后果，所以有必要在患者非清醒状态下及时了解脊髓功能状态，防止截瘫发生。Nash等首次将SEP用于临床监测脊髓手术。通过术中SEP监测能提供处于麻醉状态下病人感觉传导系统的功能信息，正中、胫后神经SEP监测可提示脊髓后索功能是否完整，能在脊髓发生结构性损伤之前提示术者注意并采取相应措施，避免出现不可逆损害。因脊髓前后索相邻，共同被软脊膜所包绕，可间接反映前索情况，对运动功能损伤有间接判断作用。因脊髓前后索相邻，共同被软脊膜所包绕，故可间接反映前索情况，对运动功能损伤有间接判断作用。但需注意当单纯损伤前束，未对整个脊髓尤其是后束造成明显挤压时，不能提供正确的信息，应采用运动诱发电位同时监测。
手术中脊髓和神经根受牵拉、压迫、扭转等因素的影响会导致SEP发生改变，表现为监测主波波幅降低或（和）潜伏期延长，严重者主波波形畸形改变或消失。如果术中波幅较标准参照减少大于50%或潜伏期延长大于10%，则应立即暂停手术，等待波形恢复到正常范围后继续手术。本组有9例患者在减压期间SEP监测主波潜伏期和（或）波幅有接近监护界值改变时，立即报告手术医生，并且采取一些保护性措施后，潜伏期、波幅变化逐渐恢复至监护界值范围内且持续至术终。术后观察示本组26例患者均无明显神经功能障碍发生。因此，术中SEP对脊髓手术防止术中神经功能损伤有一定的监测作用。
在术中SEP监测时，由于低温可使神经传导速度变慢，注意保持病人体温在35℃以上，术中手术医师不要过多使用冷盐水冲洗术野脊髓组织。麻醉时使用的肌松剂可使SEP波幅降低，故需以麻醉水平稳定后检测的SEP的样本，术中要与麻醉医生保持密切联系，及时了解肌松剂使用的时间与剂量。要求手术医生了解诱发电位术中监护的常识，在手术时与监护医生密切联系，确保手术及监护成功。
总之，在脊髓手术尤其颈、胸椎手术中采用体感诱发电位（SEP）监测可最大限度地降低手术造成的医源性脊髓损伤，避免医疗纠纷的发生；为骨外科开展高难度手术提供保障。
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1 胥少汀，郭世绂编著. 脊髓损伤基础与临床. 人民卫生出版社，2002，05：512～550.
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