自体造血干细胞移植治疗老年血液肿瘤患者4例报道
1 病例报告
例1， 男，69岁。因发现右腋窝肿块3个月，于1999年5月17日入院。体检：右腋窝一质硬肿块，双侧颈部及左腋下可及多枚肿大淋巴结，左上腹包块。患者经右腋窝肿块切除活检证实为小细胞弥漫性恶性淋巴瘤，混合性T、B细胞型表达。诊断：非霍奇金淋巴瘤（NHL），ⅢA期。移植后干扰素治疗9个月。至2002年2月13日检查发现患者腹腔内又出现肿块，腹腔及左胸腔积液。予CHOP方案及AEDP方案化疗后出现粒细胞缺乏，并发感染性休克，呼吸、循环衰竭而死亡。
例2，男，66岁。因发现右腋窝无痛性肿块1月余，于2000年4月21日入院。体检：双下颌、双腋、双腹股沟可及数枚淋巴结，右腋窝肿块如核桃大小，肝、脾肿大。胸部CT：右中、下肺两颗小结节影；腹部CT：肝脾见多数低或稍低密度影，脾脏极度增大。右腋下淋巴结活检病理报告为NHL（B细胞型）。诊断：NHL, ⅣB期。术后1月余病情复发，右肺、肝、胰周围广泛结节灶，脾肿大。行BOEPM方案化疗，病情进展迅速，出现肺部感染及肾功能衰竭死亡。
例3， 女，69岁。因背部及左下肢放射状针刺样痛伴双下肢乏力1月半，大小便困难1周，检查发现“T8转移性肿瘤”，于2003年1月8日收入骨科。骨穿提示多发性骨髓瘤（幼浆细胞18％）。T8椎体切除术后病理示：浆细胞性骨髓瘤，IgG(+)。术后出现腹泻、发热、口角溃疡，咽拭子培养有白色念珠菌生长，予G-CSF、抗真菌及对症治疗后好转。
例4，男，66岁。因确诊为B细胞型NHL半年，头痛、呕吐伴情绪改变1周，于2004年3月4日入院。脑MRI示“胼胝体膝部及体部占位性病变”。体检：浅表淋巴结未及明显肿大，肝肾功能正常，心超示：左室射血分数(EF) 77.5％。诊断：NHL，ⅣA期。术后行腰椎局部定向放疗。术后8个月复查头颅MRI与前相仿，胸腰椎CT、MRI无复发征象。
2 结果
2.1 移植前情况
本文4例均为年龄大于65岁的老年患者，3例NHL,1例MM，3例男性，1例女性。4例常规化疗效果均不理想，例1在第一阶段化疗结束后3个月复发，其余3例均未达到完全缓解。4例移植前均无明显心、肺、肝、肾等功能损害，见表1。表1 4例患者移植前病例资料（略）
2.2 移植过程
4例均采用化疗加G-CSF动员的自体外周血单个核细胞进行移植，采集的MNC总数为（1.60～4.86）×108/kg（均数2.825×108/kg）。术后中性粒细胞(ANC)恢复至0.5×109/L和血小板(PLT)恢复至20×109/L的时间分别为9～23d和9～20d，见表2。表2 4例患者移植期间病例资料（略）
2.3 移植相关并发症
术后4例患者均有不同程度发热，均于骨髓抑制期出现。其中2例有微生物感染（例3为真菌，例4为细菌性感染，后者表现为右颊蜂窝织炎和呼吸道感染），其余2例无明确感染灶。2例有皮肤出血点（例1为血小板减少引起，例2为过敏性）。4例均出现粘膜炎，均有口腔溃疡或破损，其中例2还伴有肛周疼痛，例3、例4出现腹泻。无1例移植相关死亡（TRM）发生，恶心、呕吐反应4例均不明显，也无1例出现与移植相关的心脏毒性反应及肝肾功能紊乱。
2.4 移植疗效
4例患者移植后2例死亡，例1因术后复发，化疗后并发感染性休克死亡。Auto-PBSCT术后生存11个月。例2因术后淋巴瘤进展致多脏器衰竭而死亡。术后生存4个月。另2例随访至2005年6月（因地址或电话更改失记），均为无进展生存，例3为16个月，例4为13个月。
3 讨论
对于复发和具有预后不良的患者（如晚期、高危、初治未达缓解、大块病灶）常规方案化疗的效果不佳，而大剂量化疗后自体干细胞移植则提供了新的治疗手段［１］。本文4例患者的病情较重，其中3例淋巴瘤患者均为中晚期，例1为缓解后复发，均属于预后不良患者，但移植前放化疗后病灶均有缩小，提示增加化疗强度改善疾病预后。
由于AHSCT带来的毒性反应，老年人耐受性差，移植死亡的发生率高，故国内一般在选择患者进行移植治疗时大多限制在60或65岁以下。
AHSCT术后毒副反应分为血液系统和非血液系统两大类，骨髓抑制引起的血细胞减少，是骨髓抑制期并发症的主要原因，常见呼吸道或全身性的细菌和真菌感染；非血液系统毒副反应主要有粘膜炎，口腔及胃肠道粘膜均可累及；恶心、呕吐反应；心脏毒性反应及肝、肾等其它主要脏器功能紊乱等［３，４］。本文4例移植后在骨髓抑制期亦主要表现为发热、出血及粘膜炎等，但无1例TRM，说明对血液恶性肿瘤的65岁以上老年患者施行AHSCT是可行的。而且早期造血恢复可降低自体移植术后TRM与毒性反应发生［５］，老年人造血的重建与年轻人一样好。本文4例患者均为65岁以上老年人，移植后均获得造血重建，中性粒细胞恢复至0.5×109/L和血小板恢复至20×109/L的平均天数均为13d，与国外报道相似［３，６］。其中例3造血恢复时间较其他病例明显延长，除预处理方案和其他患者不同外，还与其采集的MNC总数少（1.60×108/kg）可能有关。通常要求移植的细胞数达到MNC≥2×108/kg，CD34+细胞≥2×106/kg，粒-单核细胞集落生成单位（CFU-GM）≥2×105/kg［７］，本文其他3例均达到此标准。
选择患者的条件要求肿瘤对化、放疗敏感，但用常规剂量难于治愈或达到较理想的疗效，而患者功能状态良好，无重要脏器功能异常。EF>45%；用力潮气量和用力呼气量均>50%预期值；血肌酐<2mg/dl（骨髓瘤患者<5mg/dl）；总胆红素≤2mg/dl；转氨酶<2倍上限值［３，８，９］。其动员和预处理方案与中青年人无明显区别，安全性较高，毒性反应可以耐受，与移植相关的病死率较低。因老年人合并心肺等基础疾病多，术后应密切监测各项指标以观察毒副反应及其程度并加强观察心肺功能变化。
在移植疗效方面，本文4例患者中2例患者分别于术后11个月和4个月因淋巴瘤复发死亡。死亡原因一方面为疾病本身为淋巴瘤晚期且例1原有复发病史，从确诊至移植的时间较长，移植效果不佳；另一方面与移植物中残留肿瘤细胞污染或预处理后未杀尽的肿瘤细胞复发有关。故在疾病早期或复发前进行移植的疗效较好。其余2例随访至2005年6月尚未发现复发，无进展生存16个月和13个月。
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