螺旋CT多平面重建在腰椎间盘突出症诊断中的应用
作者：王武琦 施昌村 冯志听 倪维玉 林炳剑 李恩治
螺旋CT多平面重建技术(multi planar reconstruction，MPR)，可在各个平面上清晰地显示椎间盘的三维形态及空间位置，能明确突出物的病理改变形态、部位、大小和关节突、黄韧带、后纵韧带、椎体后缘、神经根、椎管毗邻的关系，对腰椎间盘突出的诊断更具优势，对确定方案和理想的手术入路具有重要的意义［１，２］。
1 临床资料
1.1 一般资料
2004年5月至2005年1月，考虑腰间盘突出症采用MPR检查共91例，其中男52例，女39例，年龄21～61岁(中位年龄39岁)；24例曾经接受过腰椎椎间盘普通CT轴状扫描。表现为下腰痛合并下肢麻木或疼痛83例。7例嗣后在本院手术。
1.2 方法
采用GE Hish-speed Dxi螺旋CT。层厚2mm，螺距1.0。冠状位扫描一般从L4椎体椎弓下缘至S1椎体椎弓上缘连续扫描，扫描线与椎间盘平行，轴位扫描后行多平面重建，获得冠状位和矢状位图像。先行轴状位图像上用曲线描记要观察的兴趣区，对旁中央型又行特殊重构。
1.3 结果
CT表现和临床症状相符87例(占95.6%)。3例未发现椎间盘突出，其中1例为发育性椎管狭窄。CT表现：铆钉型53例(占60.9%)，其形状象一横置铆钉，突出髓核仍然与原椎间盘相连，纵径长度已超过原椎间盘的厚度；水滴型21例(占24.1%),突出的髓核向下，远端膨大或与椎体后缘间出现间隙，呈水滴或烛泪状；游离型13例(占14.9%)，突出髓核分离，游离于椎管内。11例旁中央型在轴位上虽可显示脊膜未受压征象(图1)，但未能显示神经根的走行，在冠状位和曲线重建图像上，其中8例显示硬膜囊和神经根的解剖关系以及突出髓核直接对神经根的压迫，3例显示不清。在本院接受手术治疗7例。手术结果与螺旋CT诊断相符。
2 讨论
2.1 MPR的选择性
主要对20～50岁人群中腰腿痛患者进行筛选性MPR检查。而年龄＞60岁老年人腰腿痛除腰椎间盘突出症可引起外，还可能由于椎间盘退行性病变导致的骨质增生、小关节突增生肥大、黄韧带肥厚、侧隐窝和神经根管狭窄对神经根压迫引起［３］。故对老年人腰腿痛，先摄腰椎正侧位和斜位片，CT检查亦可先采用普通轴状扫描。
2.2 螺旋CT多平面重建的优越性
螺旋CT扫描可以获取更为丰富的信息数据，在轴状扫描的基础上增加冠状位、矢状位和曲线重建图像，可从多方位观察椎间盘病变情况。椎间盘检查要求在扫描线与椎间盘平行时才能在轴状位上准确显示突出和椎管狭窄的程度，机架需倾斜-30°～30°。由于螺旋CT可作冠状位、矢状位多平面重建(图2，3)，解决了普通CT轴状位图像局限性的问题。另外，极外侧型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症一种少见的特殊类型，突出的腰椎间盘组织位于椎间孔内或椎间孔外侧，主要累及同位节段脊神经根，产生相应临床表现的病症，容易产生手术节段判断错误，造成手术失败。薄层螺旋扫描范围包括上下椎弓根，能够清楚显示极外侧腰椎间盘突出的情况，同时通过冠状面和矢状面的多平面重建成像，能从不同方向更清楚显示椎间盘突出的部位、形态、大小和神经根受压情况［４］。
2.3 螺旋CT诊断［４］的分型
普通CT单纯轴状扫描，针对突出物的形态分为腰椎间盘膨出、突出和脱出［５］。胡有谷［６］提出的区域定位根据突出椎间盘在椎管内所处的位置从矢状位、水平位和额状位予以定位可以反映出不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出以及精确的定位诊断，为治疗的选择和手术方法的实施提供了重要的依据，也为评定术后效果提供了客观的标准。但该诊断分型过于细化，对大宗数据处理显得过于繁琐。作者根据突出物的三维形态提出铆钉型、水滴型、游离型诊断分型，以提供给临床医师椎间盘突出的形态和方向的立体概念，也可以理解为幼稚型、成熟型和过熟型，对临床治疗有一定的指导作用。
2.4 对临床的指导价值
腰椎间盘突出症的治疗的疗效和治疗方法主要取决于椎间盘突出的程度、形态、位置以及所造成的神经损害的严重程度。有研究资料表明无腰背痛志愿者MRI检查椎间盘突出发现率64%～76%，大多数属于椎间盘膨出或者椎间盘凸起型突出。这一类型首先考虑保守治疗［７］。极外侧腰椎间盘突出常发生于L4～L5水平，累及L4神经根出椎间孔处者，大多是中年男性，表现为明显股前痛，此类病人用神经根阻滞非常帮助，如果经2～3次重复治疗后仍有症状者应该考虑侧入路微创手术。在保守治疗，密切监控病情变化期间如果出现进行性神经损害，或者3～6个月的观察无吸收缩小者并且影响生活质量者考虑开放手术治疗。椎间盘突出和椎管的大小一并考虑，椎管很宽即使椎间盘突出很大可能也不会有严重的临床症状，椎间盘突出造成神经功能损害者经规范保守治疗仍影响生活质量者考虑手术治疗。MPR可为临床医师提供三维立体图像以及分辨突出物质地，有利于了解病变全貌，并对病变的形态变化作出精确评价，从而为制定正确的治疗方案和选择手术入路提供有益的依据，并且为治疗预后提供参考。目前多层螺旋CT还逐步替代传统CT应用于临床，多层CT由于扫描时间更短，扫描容积数据更丰富，对提高诊断腰椎间盘突出的精确诊断和治疗方案的选择具有重要价值。但毕竟多平面重建增加CT球管损耗，增加成本，并且David Prologo等［８］提出多排CT技术可能导致过度医疗。对腰椎间盘突出症患者应该有选择性地做该项检查。
【参考】
1 孔庆奎，谢元忠，万大兰，等. 多平面重建对腰椎间盘突出症的诊断. 中华骨科杂志，2001，21(8)，508～509.
2 谭松，薛向东，张云强，等. CT多平面重建图像在腰椎间盘突出症诊断和治疗中的应用（附30例报告）. 实用骨科杂志，2003，9(1)：24～25.
3 郑联合，马保安，周勇，等. 在老年性腰椎间盘突出症诊断治疗过程中的思考. 临床康复，2004，8（2）：348～349.
4 罗建东，刘化，常钢，等. 螺旋CT多平面重建技术对极外侧型腰椎间盘突出症的诊断. 临床放射杂志，2001，20(10)：794～795.
5 韩学峰，席永昌，尼玛次旦，等. 腰椎间盘突出症的CT扫描及诊断分型. 中国实验诊断学，2001，5(4)：199～200.
6 胡有谷，吕成昱，陈伯华. 腰椎间盘突出症的区域定位. 中华骨科杂志，1998，18(1)：14～16.
7 陈裕光，李佛保，陈立言，等. 腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与影像学区域定位相关性分析，中华骨科杂志，2000，20(2)：79～81.
8 David Prologo J, Robert C， Gilkeson-Mireya D，et al. The Effect of single-detector CT versus MDCT on clinical outcomes in patients with suspected acute, pulmonary embolism and negative results on CT pulmonary angiography. Am J Roentgenol，2005， 184: 1231～1235.
