经皮后凸畸形椎体成形术治疗脊椎溶骨性转移瘤
【摘要】 目的 探讨经皮后凸畸形椎体成形术结合放疗脊椎溶骨性转移的疗效。 方法 对6例脊椎溶骨性转移瘤患者共8个椎体在C型臂-X线机监视下经皮椎体穿刺，椎进～特殊高压球囊，扩张形成一小空腔，注入聚醛丙烯酯填充；手术2周后，应用局部放疗外照射。 结果 6例(8个椎体)一次性穿刺、灌注均成功，CT显示灌注剂充填满意，无椎管内或椎间孔渗漏；术后随访3～22个月，1例死亡，余5例腰背部活动改善，疼痛症状明显缓解。 结论 经皮后凸畸形椎体成形术治疗脊椎溶骨性转移安全可行，方法简单，术后立即缓解疼痛，结合放疗，效果满意。
【关键词】 椎体后凸成形术 脊椎 转移癌
【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effects of treating spinal osteolytic metastases tumor with percutaneous vertebroplasty(PV) combined with radiotherapy . Methods Percutaneous puncture was carried out on 8 vertebral bodies of 6 patients under the guide of C-X-ray , a specific high tensioned balloon with was introduced and extended to form a space which was then filled with acrylic dentyre; an locally external radiotherapy was done 2 weeks postoperatively . Results The percutaneous vertebroplasty was successfully done on all the 6 patients , the filling of acrylic dentyre was satisfactory according to CT scan .There was no leakage either intra vertebral canal or at intervertebral foramina , a follow up was performed 3～22 months , 1 patient died , the 5 others improved in back activities and had a significant pain relief. Conclusions Treating spinal osteolytic metastases tumor with percutaneous vertebroplasty(PV) combined is safe and simple for clinical application .The pain can be released right after operation . The therapeutic effect is satisfactory when combined with radiotherapy .
【Key words】percutaneous vertebroplasty(PV) spinal metastatic carcinoma
脊椎溶骨性转移患者大多数体质较差，手术困难，单纯放疗又会减弱骨的重建能力，造成椎体塌陷，影响脊椎的稳定性，使神经受压的危险性增加。本院2004年4月至2006年1月，采用经皮椎体后凸成形术结合放疗，治疗脊椎溶骨性转移6例，术后病椎获得稳固，疼痛症状明显改善，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例(共8个病椎)，其中男2例，女4例，年龄51～81岁(平均70.8岁)。病变椎体：胸椎2个，腰椎6个。原发癌为乳腺癌3例，肺癌3例。X线、CT、MRI均显示椎体溶骨性破坏，但椎体后缘完整(图1)；ECT显示一节病变4例，二节病变2例。原发灶均已手术切除，术后配合化疗，发现椎体转移距原发灶切除时间1～2.8年(平均1.78年)。6例均有腰背部剧烈疼痛，但无神经损伤症状。
1.2 治疗方法
全身麻醉。患者取俯卧位，常规消毒，T10～L5采用经皮穿刺从椎弓根置入球囊，在C型臂X线机监视下操作。首先，正位将穿刺针置于椎弓根的外上缘，一般左侧10点钟、右侧2点钟位置，轻轻击入，再将C型臂X线机调到侧位，当穿刺针到达椎体后壁时，正位显示针尖位于椎弓根内侧缘。抽出穿刺针内芯，置入导针，拔出穿刺针，按序沿导针置入扩张管和工作管。工作管到达椎体后约2～3cm处，用精细钻缓慢钻入，然后渐渐退出精细钻，取出椎体内肿瘤组织，作病理检查。接着置入扩张球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3/4处时，将球囊轻轻扩张(压力一般为100PIS)，然后取出球囊，将黏稠期聚丙烯酯(PMMA)注入病变椎体内。用同样方法作对侧穿刺、球囊放置和灌注PMMA，一个病椎PMMA总量一般在4ml左右。灌注PMMA需在C型臂X线机监视下进行。术后2周拆除缝线后，继而用放疗外周照射，局部照射剂量50GY左右。
2 结果
6例患者穿刺伤口均愈合良好，无溃疡发生。腰部疼痛最初缓解时间6h内3例，12h内3例，术后均未出现神经损伤症状。CT扫描，示灌注剂充填病灶区(图2)，无一例发生渗漏。术后随访3～22个月，1例死亡，余5例腰背部活动良好，疼痛明显缓解。
3 讨论
脊椎溶骨性转移病灶常常会引起剧烈疼痛，应用镇痛剂往往难以止痛。剧烈疼痛的主要原因是由于肿瘤细胞破坏椎体，椎体稳定性下降，坚固性受损，引起显微骨折，导致创伤性炎症，同时，肿瘤浸润和膨胀性生长刺激周围神经末梢而引起［１］。因此，增强病椎的稳定性和止痛是脊椎溶骨性转移的首要目的。椎体后凸成型术通过管道向病椎内注入黏稠期的PMMA，起到立即固定、增加脊椎稳定性目的，同时，由于PMMA单体有细胞毒性，使肿瘤细胞坏死和感觉神经末梢破坏，另外，PMMA聚合时产生超体温热量可截断肿瘤的血供，热性杀灭椎体肿瘤组织［２］，故术后止痛效果明显。
经皮椎体后凸成形术，是导针通过椎弓根进入病椎，在导针引导下将工作套管送入，建立一直径4.5mm工作通道，再将特殊的高压球囊经工作通道置入病椎扩张，使病椎内形成一小空腔，然后灌注PMMA填充，这样使黏稠的PMMA能缓慢扩散，不致渗漏。目前常用的经皮椎体成形术(PVP术)，是将PMMA在稀薄状态下用高压力直接注入遭破坏的椎体，容易引起渗漏，PMMA进入椎管或椎间孔，造成神经损害；另外，PMMA在刚刚调和至液态流时，高压注入破坏椎体内，呈无序分散流动状态，微小颗粒易进入血液循环，引起肺栓塞，危及生命。因此采用经皮椎体后凸成形术治疗脊椎溶骨性转移，可以有效避免渗漏和肺栓塞的发生。但是，经皮椎体后凸成形术，球囊的压力必须控制，一般在100PIS左右，不能像老年骨质疏松症脊椎压缩性骨折那样，可用至250PIS。因为球囊扩张压力大，挤压周围肿瘤组织，容易加速癌的扩散，而且会导致肿块移位，增加神经压迫危险性；压力过大，空腔过大，如破裂病椎后壁，也易发生PMMA向椎管和椎间孔渗漏，引起神经压迫症状。
为了防止经皮椎后凸成形术并发症的发生，作者认为必须注意以下几点：(1)穿刺部位要准确，应通过椎弓根进入病椎，一般到达椎体前3/4处为理想位置；(2)PMMA不能过稀，否则很难控制其流向，将黏稠期PMMA缓慢注入病椎，需在C型臂X线机监视下进行，一旦见有渗漏迹象，立即停止灌注；(3)严格控制PMMA注射量，一般1个病椎4ml左右，由于疼痛缓解程度与注射量不呈正比，故特别需要注意不能盲目追求填充量或要求完全填满；(4)适应证掌握要恰当，选择胸腰椎段顽固性疼痛、使用镇痛剂无效、无神经压迫症状、影像学显示椎体后缘无破坏且硬膜囊无压迫、ECT全身骨扫描显示破坏椎体为单或双节的患者，多椎体(3个以上)溶骨性破坏尽量不做。
经皮椎体后凸成形术作为脊椎溶骨性转移局部治疗措施，应与放疗相结合，以达到相互补充、加强疗效的目的。放疗不会影响骨水泥的机械性能和疗效［４］，一般采用体外照射，局部照射量为51GY左右。放疗时机应在术后2周后，因为放疗可降低正常组织抗感染能力及使局部的胶原组织增生，易导致伤口的感染和不愈合。本组6例，经皮椎体后凸成形术后2周开始放疗，伤口均愈合，且取得了良好疗效。
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1 徐宝山， 胡永成， 唐天驷，等. 经皮椎体后凸成形术在脊椎溶骨性肿瘤中的应用. 中华骨科杂志， 2004，24(2)：97.
2 刘锐， 贾思明， 张培勋. 经皮椎体后凸成形术治疗脊椎溶骨性转移癌. 骨与关节损伤杂志，2005，(2)：92.
3 杨惠林， Hansen A Yuan, 陈亮，等. 经皮椎体后凸成形术治疗老年性骨质疏松脊椎压缩性骨折. 中华骨科杂志，2003，23(5)：264.
