经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨折
作者：姚志宏 李青忠 王君 杨华
【摘要】 目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)胸腰椎骨折的疗效。方法 采用PVP技术治疗胸腰椎骨折22例。 结果 术后随访6～15个月，背部疼痛均消失或明显缓解。 结论 PVP是一种新型的微创技术，创伤小、操作简便，能够迅速缓解疼痛、改善功能，是治疗胸腰椎骨折，特别是骨质疏松性骨折的理想方法。
【关键词】 经皮穿刺 椎体成形术 胸腰椎骨折
【Abstract】 Objective To investigate the result of treatment thoracolumbar vertebral fracture with percutaneous vertebroplasty. Methods Adopt PVP and treat thoracolumbar vertebral fracture，especially the osteoporosis causes. Result All cases were follow up 6-15 months，the back pain obviously lightens or disappears after the operation. Conclusion The PVP is an ideal method to treat thoracolumbar vertebral fracture，especially the osteoporosis causes. it is a new kind microsurgical,and it is simple and effective in relieving pain and recovering function.
【Key Words】 Pass cover puncture skill that the vertebra body takes shape The thoracolumbar vertebral fracture.
经皮椎体成形术(Percutaneous vertebro plasty，PVP)是一种微创技术，将骨水泥等有机材料经皮注入骨折压缩椎体，以增加椎体抗压强度，防止椎体进一步塌陷和崎形，减轻疼痛并改善功能。本院2005年2月至2006年6月采用该技术治疗胸腰椎压缩性骨折22例，特别是骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折，取得了良好的疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例(28个椎体)，其中男15例，女7例，年龄42～82岁(平均61.5岁)；胸椎12个、腰椎16个，其中17例伴明显骨质疏松。
1.2 治疗方法
术前肌注度冷丁50～100mg，必要是辅以镇静类药物。患者俯卧于手术台上，垫高上胸部及双侧髂部，用轻柔手法及体位复位。常规皮肤消毒铺巾，以1%利多卡因于棘旁经皮肤向椎弓根方向做穿刺通道全程浸润麻醉，中段胸椎采用椎弓根外侧入路，胸腰段采用经椎弓根入路，下腰椎采用椎弓根外侧入路，于骨折严重侧行单侧穿刺。术中在“C”臂X线机电透下于正侧位分别观察注射部位和穿刺针的位置，穿刺时针与人体矢状面成角约15°～20°∠，穿刺针至椎体前1/3处后，注射非离子型造影剂3～5 ml，观察椎体静脉的回流情况和速度来调整针尖位置，然后在电透下将调配好呈半胶状黏稠度的骨水泥2～8ml注入椎体，如发现灌注剂渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛时，即停止注射或调整深度后再作注射。拔出穿刺针穿刺处压迫数分钟，用无菌敷料覆盖结束手术。
2 结果
22例28个椎体穿刺均成功，每一椎体注入骨水泥2～8m1（平均3.8ml）。术后患者胸腰段背部疼均能快速缓解，24h下床话动，复查X线片，椎体内骨水泥填充满意，椎体高度有改善，未见骨水泥向椎管内或椎间孔内渗透占位，4例出现椎旁渗漏，但均无明显临床症状。随访6～12个月，X线摄片复查，示术后改善之椎体高度无变小。
3 讨论
3.1 PVP治疗机制
注入的骨水泥凝固后重建了骨折椎体的稳定性，纠正了脊柱的失稳状态，这种稳定重建即刻形成，是缓解疼痛的关键；同时骨水泥凝固时产生的热量造成骨折椎体周围末梢神经灼性坏死，对止痛起着辅助作用［１］。本组病例术后止痛效果均理想。
3.2 操作要点
腰3上下椎体穿刺，进针深度较深，必要时可直接将麻醉药经穿刺针注入，充分利用穿刺针的手感结合电透进行操作，以准确到达病椎。经椎弓根或椎弓根外侧入路，穿刺针应避免过于靠近内侧及上方，以免损伤脊髓及神经根，且向内倾斜的角度适当加大，以利骨水泥能顺利进入椎体对侧。骨水泥灌注前应冰冻降温处理，以延长其凝固时间，最理想的是呈“牙膏”状态时注入，注入要持续且速度要缓慢，切忌冲击式灌注。Tohmch等［２］对单侧与双侧注射聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)骨水泥图1 L2椎体从一侧穿刺灌注骨水泥，充盈满意，且无渗漏现象骨质疏松性椎体压缩骨折的生物力学效应作了对比，两者在强度恢复上相似，认为两者在恢复椎体的机械性能方面效果相似。作者认为，只要在操作中技术应用适当，一侧穿刺，灌注骨水泥在对侧也能获得满意充盈(图1)。本组病例均采用单侧注射，临床应用效果较好，符合上述观点。
3.3 并发症
骨水泥外渗是比较常见的并发症，包括向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎静脉丛等部位渗漏。骨水泥渗漏至椎旁软组织无临床意义，渗漏入椎间隙虽不会产生急性症状，但对相邻椎体有机械磨擦作用，有可能引起骨折，渗漏至硬膜外、椎间孔，可产生脊髓、神经根压迫症状；渗漏至椎体或椎旁静脉可引起肺栓塞。对于PMMA骨水泥的渗漏，不仅可能产生压迫，而且由于骨水泥聚合时产热，会导致脊髓、神经根永久性的损害［３］。避免骨水泥外渗并发症的关键是术前病例的选择，严格掌握适应证。适应证选择以骨质疏松引起的椎体塌陷和肿瘤引起的病理性骨折为主，掌握良好的骨水泥灌注技术，同时，骨水泥注入前行椎体内静脉造影也有一定的作用［４］。
3.4 椎体复位问题
对病椎的复位作用是PVP手术的一个弱点。本组病例在术前均辅以体位复位，少数患者术后仍留一定的后凸畸形，由于骨折不稳是其疼痛的主要原因，故即使复位不理想，只要PVP术后纠正了脊柱失稳状态，达到稳定重建目的，临床疗效仍很明显。故作者认为，在PVP手术中，不必强求骨折的复位；当然，对后凸畸形明显者最好行PKP手术，以较好地解决椎体复位问题，但PKP手术相对复杂、创伤较大、费用昂贵。
国内外学者对PVP进行了基础理论研究和临床应用探索，表明PVP不仅可有效缓解常规治疗难以控制的骨质疏松症椎体压缩骨折所致的疼痛，而且对胸腰椎创伤性骨折，尤其是爆裂型骨折，也有着独特的优势。临床上应用最早最广泛的灌注剂PMMA骨水泥，因聚合时产生局部超体温热量可伤及邻近组织尤其是脊髓和神经根的可能，以及具有细胞毒性不能为正常骨组织替代，同时一旦注入将成为一种永久性的异物存在［５］，因此，也有不主张使用骨水泥，而以碎骨及其他骨替代材料植入椎体，但碎骨及其他替代材料因其早期支撑强度有限需辅以其他内固定或外固定，且非即刻能产生稳定作用，且不能经皮穿刺植入，使用价值受限，主要适用于年轻患者。具有骨传导性和组织相容性的可生物降解的CPC等，目前研究较多，可能成为PMMA骨水泥的良好替代物［５］。
【文献】
1 徐宝山，胡永成，唐天驷,等.经皮椎体成形术在脊椎溶骨性肿瘤中的应用.中华骨科杂志，2004，24（1）：95～99.
2 Tohmeh AG, Mathis JM, Fenton DC, et al. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression tractures.Spine,1999,24(17)：772～776.
3 Phillips FM. Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine, 2003，28(15 suppl):45～53.
4 倪才方，陈珑，徐宝山，等.椎体内静脉造影在经皮椎体成形术中的应用价值.中华骨科杂志，2006，26（1）：1～6.
5 San-Millan RD, Burkhardt K, Jean B, et al. Pathology findings with acrylic implants. Bone, 1999,25(2):85～90.
