静脉腔内激光联合多种术式治疗下肢静脉曲张
作者：卢永明 郑永华 赵文军 朱乃标 虞哲科 董米连
【摘要】 目的 评价静脉腔内激光(EVLT)联合多种术式下肢静脉曲张的疗效。 方法 89例共95条肢体单纯激光治疗或激光联合多种术式治疗。主要手术方式：(1)单纯激光治疗；(2)激光治疗结合大隐静脉高位结扎术；(3)激光治疗结合股浅静脉瓣膜包窄术和大隐静脉高位结扎术；(4)激光治疗结合大隐静脉高位结扎和内镜下支静脉离断术；(5) 激光治疗结合硬化剂注射。 结果 3例（3.4%）局部复发经再次激光治愈，其余病例均一次治疗闭塞，随访1～24个月(平均7.8个月)，均恢复正常工作、生活。 结论 EVLT是一种新的安全、有效的微创手术，静脉腔内激光联合多种术式可以进一步拓宽其手术适应证并提高疗效。
【关键词】 静脉腔内激光 下肢 静脉曲张
【Abstract】 Objective To Clinical evaluation of therapeutic effects of endovenous laser treatment (EVLT) combined with other surgical techniques for treatment of varicose veins of lower extremities. Methods 89 patients with 95 suffered limbs underwent single endovenous laser treatment or combined treatments. Five main strategies were involved: 1. simple endovenous laser treatment(34 limbs) ; 2. endovenous laser treatment combined with high ligation of great saphenous vein(25 limbs) ; 3. endovenous laser treatment combined with external banding valvuloplasty of superficial femoral vein and high ligation of great saphenous vein(25 limbs) ; 4. endovenous laser treatment combined with Subfascial Endoscopic Perforator Surgery (SEPS)( 19 limbs) 5. endovenous laser treatment combined with compression sclerotherapy( 6 limbs) . Results Occlusion of the varicose veins were obtained in all patients after the initial treatment, but in three cases (3.4%), varicose veins recurred a second time, which were also successfully treated with EVLT. All patients were followed up for 1-24 months (mean 7.8 months) with satisfactory results. Conclusion Endovenous laser treatment is a novel treatment for varicose veins with the advantages of increased safety and effectiveness with minimal-invasiveness. Its indications can be expanded and better results can be achieved by combining EVLT with other surgical treatments.
【Key words】 endovenous laser treatment lower extremities varicose veins
下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病，其患病率在我国为10%［１］。经典的手术方式包括曲张静脉结扎、抽剥术、各种深静脉瓣膜重建术和内镜下交通支静脉离断术等。1999年Bone首先报道静脉腔内激光(EVLT)治疗静脉曲张［２］。EVLT治疗的原理是激光光纤与静脉壁紧密接触，将激光能量传送到静脉壁，引起静脉壁破坏，导致静脉壁增厚、收缩、纤维化，最终静脉腔闭合［３］。目前EVLT已逐渐成为治疗静脉曲张的一个新的方法。2004年7月至2006年7月，本科应用EVLT联合多种术式治疗下肢静脉曲张89例，近期疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组89例，95条肢体，其中男63例，女26例，年龄18～74岁(平均52.3岁)，病史1.5～35年(平均15.6年)；右下肢43条，左下肢52条，其中6条下肢有浅静脉手术史。所有患肢均有浅静脉曲张表现(按国际静脉联盟临床分级C0～C6为C2)；肿胀（C3）35条；色素沉着（C4）73条；溃疡（C6）25条。经彩超及深静脉顺行造影，诊断为单纯性大隐静脉曲张51条，原发性深静脉瓣膜功能不全25条，大隐静脉曲张伴交通支功能不全19条。
1.2 手术方法
(1)单纯激光治疗：共11条肢体，采用Surgilas半导体激光仪，功率15W，硬膜外麻醉或局部麻醉，于内踝上方2cm处用18号套管针穿刺(穿刺失败者可行静脉切开)，置入直径0.35mm超滑导丝，顺行导入5F直头导管至腹股沟韧带下方2～3cm，退出导丝，打开激光仪为准备状态，功率15W，持续时间及间隔时间均为1s，然后取患肢抬高位，从导管中插入激光光纤，在红光指引下到达大隐静脉根部约1.0cm处(置入时需观察要有透皮红光，避免光纤误入深静脉)，使激光仪进入工作状态，以0.3～0.5cm/s的速度由近端向远端缓慢拔出导管与光纤，用手沿大隐静脉压迫，使静脉壁闭合，完成对大隐静脉主干的激光治疗；对大隐静脉属支引起的曲张静脉和小腿的曲张静脉团，可直接穿刺曲张静脉，导入光纤进行治疗，术毕患肢以弹力绷带加压包扎或穿弹力袜，即可下床活动，术后第2天出院，避免重体力劳动及久立，口服肠溶阿斯匹林100mg/d，1～2个月，术后穿弹力袜3个月。(2)激光结合大隐静脉高位结扎术：共34条肢体，于腹股沟韧带下方2～3cm处作一斜切口，长约2cm，找到大隐静脉主干，于隐股静脉瓣上方切断结扎大隐静脉，近心端结扎，远心端置入激光光纤至内踝上方处，行激光治疗完毕后结扎远心端，缝合切口。(3)激光治疗结合股浅静脉瓣膜包窄术和大隐静脉高位结扎术：共25条肢体，于大腿收肌管入口处作纵形切口，长约10cm，行股浅静脉第一对瓣膜包窄术，然后在此切口内行大隐静脉高位结扎术，并激光治疗。(4)激光治疗结合大隐静脉高位结扎和内镜下交通支静脉离断术：共19条肢体，先高位结扎大隐静脉并行激光治疗，然后在膝关节下方2cm胫骨内侧作二个小切口，置入腔镜器械和镜头，在深筋膜下充气，找到并离断所有功能不全的交通支静脉。(5)激光治疗结合硬化剂注射：共6条肢体，先对大隐静脉主干行激光治疗，然后对小腿曲张静脉团注射液体或泡沫硬化剂。
2 结果
除用单纯激光治疗病例无手术创口外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后早期大部分患者可见沿大隐静脉走向的条索状硬块和曲张静脉团处硬结，一般于术后2～4周消退，本组此种情况78例（87.6%）；3例（3.4%）出现点状或小片状皮肤烧灼伤，2周后愈合；6例（6.7%）出现皮肤小片状瘀斑，1～2周消褪；15例术前有浅表的足靴区溃疡，术后2周内愈合，10例溃疡较深者行植皮后愈合。术后1个月复查彩超，患肢大隐静脉主干均完全闭塞，股浅静脉第一对瓣膜功能恢复，血液反流减轻，功能不全的交通支静脉无血流信号。随访1～25个月(平均7.8个月)，3例（3.4%）术后3个月出现小腿部曲张静脉复发(经再次激光治疗消除)；无深静脉血栓发生。
3 讨论
3.1 EVLT适应证及禁忌证
单纯激光主要适用于大隐静脉及其属支功能不全表现为浅静脉曲张者，本组11条肢体；对于合并严重的大隐静脉反流者，可行联合大隐静脉高位结扎术，本组34条肢体；合并轻中度深静脉瓣膜功能不全者，可行EVLT联合股浅静脉瓣膜包窄术，本组25条肢体；合并支功能不全，可行EVLT内镜下交通支静脉离断术，本组19条肢体；小腿部分大片的曲张浅静脉团，可行联合硬化剂注射治疗，本组6条肢体。EVLT联合多种术式，一方面使激光治疗的适应证进一步扩大，让更多比较复杂的病例能够进行激光治疗，得到微创手术的效果，另一方面，也克服了单一激光治疗的不足性。EVLT无绝对禁忌证，相对禁忌证包括无足背动脉搏动、肝功能异常、怀孕、哺乳、不能活动和不能纠正的凝血功能异常者。
3.2 技术操作及参数选择
有报道［４］，血液对激光能量的吸收对血管壁的均匀破坏起重要作用，但血液对激光能量的吸收可能不足以破坏静脉壁，特别是大量血液留存于静脉内时。大隐静脉近端是治疗比较困难的一段静脉，因这段静脉不容易产生血管收缩，并留存有大量的血液，绝大多数治疗失败都发生于此处。术中采用Trendelenberg体位，局部麻醉或其它一些方法排空静脉特别重要，也是提高远期疗效的关键。将激光能量通过光纤与静脉壁的直接接触进行能量传递是EVLT治疗的主要机制，最大限度地保证这种接触将导致最终静脉壁的纤维化闭合；相反，太多的血液将导致静脉腔不闭合或血栓性闭合，最终再通。EVLT治疗参数的选择会影响治疗效果，EVLT治疗的成功与使用激光能量的大小有关［５］，当静脉段接受70J/cm２以上的激光能量发射时，治疗很少失败。静脉再通是由于光纤回缩过快或静脉内血液排空不足，而致热能传导至静脉壁不够，血管内形成血栓的结果。静脉直径大小与疗效无关，直径＞30mm的静脉使用EVLT亦获得成功［６］。波长为810nm、940nm、980nm、1064nm和1320nm均能用于EVLT治疗［７］。
3.3 术后并发症
术后局部瘀癍(2～3周后可消褪)，本组发生6例（6.7%），在静脉穿刺点或局麻的穿刺点周围；皮肤烧灼伤，本组3例（3.4%）；下肢轻度不适(一般在术后24～48h症状消失)，本组35例（39.3%）。多数患者在大隐静脉走行段上出现牵拉感，特别是远侧段，一般术后一周内出现，术后7d达到高峰，2～3周恢复正常，这种迟发的牵拉性疼痛与瘀癍的出现或程度不相称，可能与静脉的纵轴和横轴在急性炎症转变或瘢痕形成过程中的反应有关，本组78例（87.6%）。严重的术后并发症，如下肢深静脉血栓形成较少见。Mozes等［８］报道3例（7.7%）血栓蔓延至股总静脉，另外一个可能的并发症是动静脉瘘［９］，本组均无。
3.4 术后复发率
大隐静脉抽剥术后的复发发生较早，5年内复发的患者中73%在1年以内复发［１０］，EVLT治疗复发亦大都出现在1年内。
3.5 EVLT与射频治疗的比较
与其他一些方法如腔内射频治疗相比，EVLT的特点是并发症较少。腔内射频治疗相关的并发症包括皮肤感觉异常(13%～15%)、皮肤烧伤(4～7%)、深静脉血栓(1%～16%)和肺动脉栓塞［１１，１２］。EVLT和射频的治疗效果上可能存在一定区别，但目前对此研究不多。Black等发现术后6个月时两种方法的治疗效果均满意，EVLT的静脉闭合率为100%（126/126），射频治疗为91.5%（118/129），3例反复射频治疗失败的病例经EVLT治疗获得成功。尽管有些细微的区别，总体上这两种微创手术在治疗大隐静脉反流性疾病方面均较传统手术安全、有效。
EVLT治疗静脉曲张是一种崭新的技术，而且远期疗效也逐步得到肯定［５］，EVLT联合多种术式则进一步拓宽了手术适应证，提高了手术效果。
【】
1 吴阶平，裘法祖，编. 黄家驷外. 第6版. 北京:人民卫生出版社, 1999. 880.
2 Bone C. Tratamiento endoluminal de las varices con laser de diode: estudio preliminary. Rev Patol Vasc，1999， 5: 35～46.
3 Weiss RA, Dover JS. Laser surgery of leg veins . Dermatol Surg, 2002,28(1):19～36.
4 Proebstle TM, Sandhofer M, Kargl A, etl al. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg, 2002,28(7):596～600.
5 Timperman PE, Sichlau M, Ryu RK. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins. J Vasc Interv Radiol，2004， 15:1061～1063.
6 Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: longterm results. J Vasc Interv Radiol,2003,14(8):991～996.
7 Roggan A, Friebel M, Dorschel K, et al. Optical properties of circulating human blood in the wavelength range 400-2500 nm. J Biomed Opt，1999，4:36～46.
8 Mozes G, Kalra M, Carmo M, et al. Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: a potential complication of new endovenous ablation techniques. J Vasc Surg，2005，41:130～135.
9 Timperman PE. Arteriovenous fistula after endovenous laser treatment of the short saphenous vein. J Vasc Interv Radiol，2004，15:625～627.
10 张延祥,娄尧强,张强,等. 下肢静脉曲张术后复发的探讨. 浙江临床医学, 2006，8(5):468～469.
11 Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovenous obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg，2002，38:1190～1196.
12 Hingorani AP, Ascher E, Markevich N, et al. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J Vasc Surg，2004，40:500～504.
