膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI诊断
作者：王宇军 程有根 胡叶明
【摘要】 目的 探讨膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI 表现。 方法 回顾性分析7例经手术及病理证实的膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI 资料并进行。 结果 MRI 显示关节内软组织结节(7/ 7) ；关节积液(7/ 7) ；滑膜增厚(7/7) ；骨侵蚀性改变（3/7）、增生(1/7)；关节软骨改变(5/ 7) ；关节内脂肪垫受侵被推压移位（2/7）。 结论 MRI 是本病理想的检查方法。
【关键词】 膝关节 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 磁共振诊断
【Abstract】 Objective To explore the MRI findings for pigmented villonodular synovitis in knee joint. Methods A retrospective analyze was made to the MRI findings of 7 cases which were proved be pigmented villonodular synovitis by pathology examination. Results Among the MRI findings , there was soft tissue nodus inside the articulus(7/ 7); hydrops articuli(7/ 7);thickness of synoviums(7/ 7); change of erosion in bone（3/7）;hypotrophy(1/7)；change in articular cartilage(5/ 7) ；dislocation of fat pad due to erosion inside the articulus （2/7）. Conclusions MRI is an ideal examination for this disease.
【Key words】 knee joint pigmented villonodular synovitis MRI diagnosis
膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎(Pigmented villonodular synovitis ,PVNS) 是一种原因不明的关节病变，主要累及关节滑膜、滑液囊和腱鞘。作者回顾性分析2000至2006年经手术病理证实的7例PVNS的MRI表现,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
7例患者中男4 例,女3例;年龄22～52岁,平均37岁。临床主诉膝关节肿痛、不适，7例均有明显的软组织结节（肿块）。均为单侧膝关节,病程8个月～20年。
1.2 检查方法
采用HITACHI 0.3T永磁型磁共振扫描机,膝关节专用线圈,常规扫描矢状位或冠状位、横断位，常规SE序列 T1WI ( TR/ TE =460ms/ 26ms) ,FSE序列T2WI（TR/ TE =4000ms/ 80ms),部分患者加扫水脂分离序列FatsepG WFT2?(TR/ TE = 400ms/17ms) 和FatsepG WFT1（TR/ TE =600ms/ 27ms),层厚3mm,间隔4mm。增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺(Gd - DTPA) 为对比剂,剂量为0.1mmol/kg。
2 结果
MRI 示本组均为弥漫型, 膝关节内软组织结节7例,均表现为关节结节状或分叶状长T1 短T2 信号或混杂低信号(图1)；关节积液7例(图2) , 尤以髌上囊为著,滑膜呈T1、T2 信号改变,积液呈长T1、T2 信号。关节滑膜明显肿胀增厚7例（图3）, 3例关节骨质侵蚀性改变,表现为骨质的凹陷性缺损（图4）。1例骨赘增生 (图1)；2例关节囊内脂肪垫受累,表现为边缘毛糙不整、指压迹或虫蚀状缺损（图5）。5例关节软骨受侵变性呈长T1、T2信号,关节软骨增厚或中断,边缘毛糙。关节间隙均保持正常,本组无1例关节间隙变窄。增强扫描示增厚的滑膜及其表面的绒毛和结节呈明显强化（图3）,关节软骨及邻近骨质侵蚀破坏区亦可见强化。
3 讨论
PVNS病因不明，学说众多，主要有滑膜良性肿瘤、对未知物质的炎症反应、细胞和体液免疫异常、脂质代谢异常等。目前对本病多从肿瘤角度考虑,将其归为肿瘤样病变,将单纯绒毛增生归为炎性病变,而有明显结节形成者为良性滑膜瘤［１］。病理特征:(1)肉眼观呈绒毛状及结节状,切面呈海绵状、铁锈样红棕色或黄棕色,整个滑膜面由绒毛状或结节状增生的团块状物覆盖,同时伴有滑膜增厚; (2)镜下观察凸起的绒毛一层增生的滑膜细胞,结节为密集成堆的滑膜细胞,其间散在多核巨细胞或泡沫细胞及胞内外含铁血黄素沉着,结节内细胞及血管成分十分丰富,而胶原纤维少,结节内见出血和脂质成分。本病可起源于关节囊滑膜、腱鞘或韧带组织［2］。PVNS 由于病变范围不同,分为弥漫型和局限型,以前者多见。弥漫型PVNS 病变绒毛和结节累及整个滑膜,滑膜被覆细胞及间质细胞呈绒毛样增生并融合成结节状,炎性细胞浸润伴含铁血黄素沉着为特征;局限型PVNS 大多为单发结节,直径0. 5～3. 0cm,其基本病变与弥漫型相似,所不同的是病灶局限呈结节状,病变的滑膜不形成绒毛状结构及含铁血黄素沉着不显著［3］。
3.1 PVNS的MRI表现
(1)关节内及关节囊周围软组织结节或肿块。由于MRI能够清晰地显示关节外肌腱、韧带和筋膜,因而可以很容易发现增生结节沿这些结构的延伸,同时由于MRI能清晰显示滑膜,使得该病所致的滑膜增厚能清晰显示［4］。弥漫型表现为关节滑膜广泛弥漫性不规则增厚并有结节状、绒毛状增生,在T1WI上呈等低信号,T2WI 上呈等高信号,其内可见特征性的含铁血黄素沉着所致的点状、结节状T1、T2WI 呈低信号影，本组6例为弥漫型。局限型PVNS 以软组织肿块表现为主,T1、T2WI 呈等低混杂信号,本组1 例表现为膝关节髌骨上缘外后方不规则肿块影,在T1、T2WI上均呈等低混杂信号。增强扫描增生的滑膜呈均匀或不均匀显著强化,本组2例行增强扫描的PVNS 均表现为病变不均匀显著强化,其内点状或结节状低信号影未见强化。(2)关节软骨及软骨下骨受累。因滑膜覆盖由骨外膜和软骨外膜覆盖囊内骨表面,但不覆盖关节软骨表面［４］。关节软骨的受累多是从关节的边缘部位开始,增生的绒毛结节逐渐形成血管翳样团块,侵蚀关节软骨,造成关节软骨边缘增厚毛糙、变性,呈长T1、T2 信号。其次,关节软骨的破坏见于股骨关节面与髌下脂肪垫相接触及与膝后部脂肪垫相接触的部位。此区滑膜结节增生明显,滑膜结节的摩擦、压迫及侵蚀,造成关节软骨的破坏。本组患者中有5例不同程度的关节软骨侵蚀。骨侵蚀性改变在本病中较常见，表现为边缘性骨皮质受压凹陷、皮质变薄,以股骨内、外髁明显,凹陷旁为增生肥厚的滑膜组织呈长T1、T2信号。本组有3例膝关节发生骨侵蚀性改变。骨侵蚀发生的原因,多核细胞表现为破骨细胞行为,囊性细胞活素和基质金属蛋白酶促进骨与软骨吸收的作用是骨侵蚀的内在因素,关节内高压(包括关节囊大小)与增生绒毛组织的直接侵蚀或通过滋养血管孔的侵蚀是骨破坏的外在因素［５］。PVNS发生骨质增生性改变较为少见，本组1例PVNS发生股骨外侧髁骨赘形成，是由于骨质受增生滑膜结节的长期摩擦刺激引起。(3)关节内脂肪垫被推压移位、吸收及浸润。病变早期滑膜的炎性增生侵蚀致关节内脂肪的形态不规则,边缘毛糙,脂肪内可见不规则线样分隔,中晚期脂肪受压移位及侵蚀变形或吸收,呈指状压迹或虫蚀样缺损，尤以髌下脂肪垫为明显，T1加权像矢状观察较佳。脂肪边缘指状压迹或结节状压迹呈短T1、T2 信号,与绒毛结节的信号一致。增强扫描明显强化。本组患者中有2例有上述表现。(4)关节腔积液。PVNS 常伴关节积液,本组7例均可见不等量的积液, 尤以髌上囊处为显著,导致膝部软组织肿胀。T1WI呈等低信号,T2WI为高信号影, 穿刺抽液引流为暗红色血性积液。早中期滑膜的炎性改变导致渗透性增高,浆液渗出及滑膜绒毛结节内的微血管破裂出血进入关节致胶体渗透压增高,而引起大量积液［６］。晚期多数绒毛结节纤维化、玻璃样变等渗出减少出血也减少。至于髌上囊内积液常见的原因,为髌上囊是一潜在性腔隙,髌上囊滑膜增生肥厚显著,液体生成较多及流通不畅所致。
由于十字韧带的表面有滑膜覆盖,半月板的边缘有滑膜接壤,所以理论上十字韧带及半月板的受累在所难免。由于上述两种结构均较小,显示和观察受许多条件的限制,因此阳性率较低。本组患者无明显阳性改变。
3.2 PVNS的鉴别诊断
PVNS需要与下列疾病鉴别: (1)滑膜肉瘤:亦多发生于膝关节,但其肿块多无含铁血黄素沉积。(2)膝关节结核:多有骨质疏松,且以关节边缘破坏为主,而且无PNVS的特征信号改变。(3)血友病关节炎:亦为关节反复出血,MRI可见含铁血黄素沉积,但无结节性改变,而且X 线以关节面变平是其特征性变化。
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1 李庆国，吴希诗，高波，等. 医学影像杂志，2000,10（4）：234～236.
2 Bravo SM, Winalski CS, Weissman BN. Pigmented villonodular synovitis. Radiol Clinic North Am, 1996,34(2):311.
3 武忠弼,杨光华，主编. 中华外科病. 北京:人民卫生出版社,2002. 2341～2342.
4 Dimeco F, Rizzo P, Li KW, et al. Pigment villonodular synovitis of the spine (Review) . J neurosurg Sci, 2001， 45: 216～219.
5 周守国,樊长姝,柯棋,等. 膝关节色素沉着绒毛结节滑膜炎的MRI 表现和CT 诊断(附8 例报告) . 医学影像杂志,2001 ,17(8) :787～789.
6 曹来宾主编. 实用骨关节影像诊断学. 济南:山东科技出版社,1998. 431～432.
