恙虫病45例临床分析

                 作者：龚玲 景钊 苏刚 张友才

【关键词】  恙虫病

　　恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性疫源性传染病，在我国东南沿海及西南地区发病率较高。为提高对该病的认识，现将本院1997年6月至2005年10月收住的45例恙虫病患者作一回顾性分析，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　45例患者中男19例，女26例；年龄22～75岁。以青壮年农民发病率较高，发病前有草地接触或野外作业史36例，夏秋季发病较多。有乙型病毒性肝炎病史4例。恙虫病诊断标准均按1997年版《实用内》拟定的标准。临床表现：多数起病急，均有发热，体温38.3～40.2℃，热型有稽留热、弛张热及不规则热，热程4～25d。焦痂或溃疡41例，病变部位在腹股沟15例，腋窝13例，躯干8例，下肢3例，阴囊2例。浅表淋巴结肿大38例，均位于焦痂或溃疡附近。皮疹2例，为暗红色斑疹或斑丘疹，以胸腹背部为主，于发病第3～8天出现，持续2～5d逐渐消退。伴畏寒、全身酸痛、头痛23例。伴咳嗽、咳痰16例。伴胸闷、心悸5例。伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻12例。皮肤、巩膜黄染5例，其中多数为轻度黄疸。肝肿大12例，质地软，大多有轻触痛。脾肿大18例。昏迷、抽搐2例，有颈部抵抗，克氏征和巴氏征阳性。呼吸费力２例。

　　1.2  实验室检查 

　　外周血白细胞计数减少8例，最低2.7×109/L，增高10例，最高17.0×109/L。血小板减少2例，(31～79)×109/L。尿蛋白(+)～(?)13例，隐血(?)～(?)5例。ALT增高26例，其中ALT高于200U/L 8例。总胆红素升高7例，6例轻度升高，1例合并乙型病毒性肝炎患者为中度黄疸。13例白蛋白低于35g/L。血肌酐升高4例，均＜250μmol/L。血沉检查41例，20例升高，最高100mm/h。血清学外斐试验检查21例，阳性12例(效价1∶160～1∶640)，阳性率为57.1%。脑脊液检查细胞数6×109/L～65×109/L，白细胞计数增高，分类以单核细胞为主，糖、氯化物正常，蛋白定量正常。心肌酶谱中AST、CK和LDH不同程度的升高9例。血气分析示低氧血症2例。

　　1.3  辅助检查 

　　胸部Ｘ线示肺部炎性渗出病变15例，6例伴有胸腔积液。心电图异常24例，其中窦性心动过速10例，窦性心动过缓3例，低电压6例，束支或房室传导阻滞4例，房性早搏1例。头颅CT呈脑水肿、脑炎样改变1例。

　　1.4  误诊情况
 
　本组初诊时误诊25例，误诊为上呼吸道感染或流行性感冒9例、伤寒6例、肺炎2例、肝炎2例、病毒性脑炎2例、流行性出血热1例、败血症1例、病毒性心肌炎1例，淋巴瘤1例。入院后1周内患者均得以明确诊断。

　　2  结果

    本组患者在拟诊后对外周血WBC>4.0×109/L者首选氯霉素1.5～2.0g/d；外周血WBC<4.0×109/L者首选四环素或美满霉素；积极治疗各种并发症。体温多于1～3ｄ内恢复正常，最长5d。合并肝、肾、肺、心脏及神经损害者1～6周恢复正常。45例中1例72岁女性因有基础心、肺疾病，病情进展迅速，导致多器官功能衰竭死亡。

　　3  讨论

    恙虫病立克次体死亡后释放的毒素为其致病的主要因素。在局部可引起丘疹、焦痂和溃疡。其基本病变是广泛的小血管炎，导致多脏器充血、水肿、渗出、间质性炎症及变性，表现为多脏器不同程度受损而出现各器官的临床表现症状，严重者可致多脏器功能衰竭［１］。其临床可表现为隐性感染、轻型、重型及严重致命型［2］。２例合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者早期予以高浓度面罩给氧，体温下降后低氧血症纠正，２例合并脑膜脑炎患者辅以降低颅内压及肾上腺皮质激素等综合性措施预后良好，说明恙虫病立克次体所致的脏器损害一般较轻。Tsay RW等［3］报道恙虫病的严重并发症可有肺炎、ARDS、心肌炎和败血症休克等。Chi WC等［2］曾报道了1例合并急性肾功功衰竭、ARDS、DIC、肝损害和上消化道出血等严重的多脏器损害的罕见患者，经氯霉素治疗后临床过程迅速好转，但病程迁延达10个月。本组合并3个脏器受损4例，恢复时间比轻症患者明显延长，多在6周内恢复正常。

    由于本病的病变是全身性，临床表现多样化，且有些患者的症状不典型，易造成误诊。分析其原因为：(1)部分医务人员对恙虫病缺乏认识，经验不足。(2)长程发热特别是稽留热型，很容易只注意伤寒等病的诊断和鉴别诊断，疗效不佳时才想到其它可能。(3)体检不细致，对特征性焦痂或溃疡未能发现。本组1例患者治疗10d仍反复发热，再次全面细致体检后才发现阴囊处有一焦痂从而确立诊断。此外，焦痂及溃疡不典型时也易致疏忽。(4)临床思维方法主观片面，忽视了恙虫病多器官损害的特点。(5)对不典型病例未能及时作血清学和病原学检查。(6)对外裴反应阴性者未多次复查就排除了诊断，通常恙虫病血清对变形杆菌OXK发生凝集反应在病程第3、4周阳性率最高。(7)对疑似患者未及时用氯霉素等行诊断性治疗。本组1例发热、右颈部肿物8d的患者，初诊为“淋巴瘤”，行淋巴结活检，后氯霉素诊断性治疗好转确诊。

    目前认为氯霉素和四环素等对恙虫病有特效，而青霉素及头孢菌素类药物对本病无效。改善本病预后的关键在于正确诊断和及时治疗，减少严重并发症的发生。

【】
  　　1 陈香蕊.恙虫病和恙虫病立克次体. 北京:军事医学出版社, 2001. 76～81.

　　2 Chi WC, Huang JJ, Sung JM,et al. Scrub typhus associated with multiorgan failure: a case report. Scand J Infect Dis， 1997, 29(6):634～635.

　　3 Tsay RW, Chang FY. Serious complications in scrub typhus. J Microbiol Immunol Infect, 1998, 31(4):240～244.