不同超滤膜对重症脓毒症患者外周血细胞因子的影响
【摘要】 目的 观察不同超滤膜对外周血细胞因子水平的动态变化,了解不同的膜材料对细胞因子的清除效果及作用维持时间。方法 20例重症脓毒症患者随机分为两组，组(10例)，应用AN69膜，对照组(10例)，应用PS膜，观察在连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）过程中0、2、4、6、8、10、12h的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)和白介素-8(IL-8)的水平。 结果 各种细胞因子水平在CVVH后2h即下降，TNF-α于治疗4h降至最低，4、6h治疗组较对照组下降更明显(P<0.05)；IL-1β、IL-6、IL-8 6h降至最低，治疗组较对照组下降更明显(P<0.05)；各种细胞因子水平于治疗12h均明显升高并接近治疗前水平。 结论 AN69膜及PS膜对细胞因子均有清除作用，但以AN69膜的滤器清除效果更强。对于重症脓毒症患者两者的滤器作用维持时间约为10h。
【关键词】 超滤膜 连续性静脉-静脉血液滤过 重症脓毒症 细胞因子
【Abstract】 Objective To observe the effect of different ultrafiltration membrane on dynamic change of peripheral blood cytokine, to study the removal effect and lasting time of different membrane material. Methods 20 sepsis patients were randomly divided into therapy group (10 patients) and control group (10 patients). Therapy group were treated with AN69 membrane and control group were treated with PS membrane . Levels of TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 at 0h, 2h, 4h, 6h, 8h, 10h, 12h in the process of continuous venovenous hemofiltration (CVVH) were tested. Results Levels of all the cytokines decreased at 2h. The level of TNF-α decreased to the lowest at 4h, and it decreased more significantly in therapy group than in control group (P<0.05) at 4h and 6h. The levels of IL-1β, IL-6, IL-8 decreased to the lowest at 6h, and they decreased more significantly in therapy group than in control group(P<0.05) at that time. Levels of all cytokines increased at 12h and increased to the level before therapy. Conclusions AN69 membrane and PS membrane both have removal effects on cytokines, but the removal effect of AN69 membrane is better. Functions of both of them lasts about 10 hours in patients with severe sepsis.
【Key words】 Ultrafiltration membrane Continuous venovenous hemofiltration (CVVH) Severe sepsis Cytokine
连续性血液净化（CBP）是近年来得到迅速的新的血液净化技术，由于治疗的连续性和血液动力学的稳定性，特别是能够有效地吸附和清除循环血液中的细胞因子等多种炎症介质，在治疗各种危重症疾病如急性胰腺炎、烧伤、创伤、全身炎症反应综合征及脓毒症(SIRS/Sepsis)过程中取得了较明显的疗效［１，２］。脓毒症在临床上较为常见，是指由感染引起的全身炎症反应综合征，当伴有器官功能障碍时则称为重症脓毒症［３］。本研究旨在观察重症脓毒症患者在连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗过程中应用不同的超滤膜外周血细胞因子的动态变化，以了解不同的膜材料对细胞因子的清除效果及作用维持时间，以期对治疗方案的确定提供帮助。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2003年1月至2004年12月入住本院重症监护病房符合脓毒症诊断标准［４］的重症脓毒症患者20例。所有患者均接受机械通气和CVVH治疗。随机分为治疗组(T组)和对照组(C组)，各10例。治疗组男6例，女4例，年龄(62±15)岁，APACHEⅡ评分(22.4±7.2)分；对照组男7例,女3例,年龄(63±15)岁,APACHEⅡ评分(21.9±7.3)分。
1.2 治疗方法
常规治疗包括抗生素治疗、液体复苏、机械通气、营养支持等。CVVH方法：股静脉置管建立血管通路，使用B-Braun Diapact机器，血流量220～280ml/min,置换量3000ml/h，均以前稀释方式输入，连续治疗12h以上，治疗组采用磺化聚丙烯腈膜(AN69膜,Hospal)滤器，面积为1.3m2；对照组采用聚砜膜(PS膜,Fresenius F60)滤器，面积为1.3m2，均采用低分子肝素抗凝。
1.3 观察指标
CVVH治疗者0、2、4、6、8、10h和12h分别从滤器前采血5ml（采血前1min停止置换液泵），经静置离心后取上层血清2ml，置入-20℃冰箱保存，待标本收集完毕，采用北京晶美公司的ELISA试剂盒，统一测定细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8的浓度。
1.4 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件，结果以(x±s)表示，组间比较采用t检验，不同时间点组内比较采用方差分析。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 TNF-α的浓度变化
治疗前两组患者的TNF-α浓度差异无显著性，治疗后2h两组即有下降，均于4h达最低值，与治疗前相比差异有显著性，治疗后6h起浓度逐渐上升，至12h浓度回升已较明显，仅略低于治疗前水平。两组同期比较，治疗后4h及6h治疗组TNF-α浓度下降更明显，差异有显著性(Ｐ＜0.05)。详见表1。表1 两组TNF-α、IL-1β 、IL-6、IL-8 不同时点浓度变化(略)注：与0h比较,?P<0.05；与C组比较，ΔP<0.05
2.2 IL-1β、IL-6、IL-8的浓度变化
前两组患者的IL-1β、IL-6、IL-8浓度差异无显著性，治疗后2h三种浓度均逐渐下降，于6h达最低值，与治疗前相比治疗组治疗后4h、6h下降明显,差异有显著性(Ｐ＜0.05)，对照组治疗后6h下降明显,差异有显著性(Ｐ＜0.05)。两组均于治疗后8h起有所上升，至12h上升已较为明显, 但仍低于治疗前水平；两组同期比较,治疗后6h治疗组三种浓度下降更明显，差异有显著性(Ｐ＜0.05)，而4h、8h治疗组虽较对照组低，但差异无显著性。详见表1。
3 讨论
随着对脓毒症病理生理的深入研究，人们认识到在脓毒症的发生、过程中，TNF-α是最重要的促炎因子，也是脓毒症的启动因子［５］。在重症脓毒症时细菌、内毒素刺激巨噬细胞及其他炎症细胞产生大量TNF-α。而TNF-α又能刺激单核和巨噬细胞分泌IL-1，IL-6等炎症介质，以及刺激中性粒细胞脱颗粒，释放各种蛋白酶和其他水解酶及氧自由基损伤组织细胞，TNF-α又能直接增加微血管的通透性，并能激活凝血和补体系统，与脓毒症时的血流动力学改变和心肌抑制有关［６］。IL-1β和IL-6则主要是协同TNF-α在炎症急性期发挥免疫调节作用，促进炎症的发展，而TNF-α和IL-1等炎症介质又能诱发以IL-8为主的中性粒细胞趋化因子的产生，使中性粒细胞集聚和活化，从而使损伤进一步加重［７］。虽然TNF-α等对机体组织的损伤主要取决于组织中TNF-α的含量，但外周血中TNF-α等的水平能间接反应组织中的水平［８］。
近年来有报道，CVVH可清除外周血中的IL-1β和TNF-α等细胞因子，且各种滤器对IL-1β和TNF-α等细胞因子有一定的吸附作用［８～１１］，但对于各种滤过膜的作用维持时间各家报道不一，有2h后滤过膜即处于饱和状态的报道［１２］，国内多数采用日间CVVH治疗或选择滤器12～24h更换一次。据此，作者选择了2种临床上较常用的滤过膜观察在治疗的12h内外周血细胞因子的变化情况，从而在一定程度上反映出不同滤过膜对细胞因子的清除效果和作用维持时间。从本试验结果看，AN69膜对细胞因子的清除能力较PS膜略强，对于多聚体形式的TNF-α滤器的作用在6h以后减弱，而对于其他炎症介质则在8h以后减弱，此与2h后滤过膜即处于饱和状态的报道不一致，推测可能与置换液量较大从而增加了滤过清除的效果有关。根据以上结果，建议在今后CVVH治疗脓毒症的过程中如条件允许，应监测细胞因子水平的动态变化以决定滤器更换的间隔时间。
本文仅观察了重症脓毒症治疗过程中的细胞因子水平的变化当然对于不同的疾病、疾病的不同阶段以及采用不同的置换液量，滤过膜的清除能力维持时间可能会有不同，尚有待于进一步研究和探索。
【】
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