血管内治疗后部循环脑动脉瘤
作者：庞军 潘力 余桂华 蔡庭华 倪晓伟
【摘要】 目的 通过对30例后循环脑动脉瘤探讨、分析血管内的优势和不足之处。方法 采用Seldinger法经股动脉穿刺插管，选择适宜微导管与GDC铂金微弹簧圈行栓塞术。 结果 痊愈23例，恢复良好3例，恢复差2例，死亡2例(1例为术后再出血凶猛，失去了抢救时机，1例为脑干受压严重，神经细胞发生不可逆改变)。 结论 血管内栓塞治疗后循环脑动脉瘤不能完全取代开颅显微直视下的动脉瘤夹闭术，但可作为不能接受外科手术治疗的最佳选择，而且具有创伤小、手术风险明显减少、成功率高，疗效肯定等优势。
【关键词】 后循环脑动脉瘤 椎动脉造影 血管内栓塞治疗
【Abstract】Objective To explore the the advantages and disadvantages of endovascular treatment of posterior cerebral artery aneurysms. Method 30 cases underwent endovascular treatment ,as Seldinger procedure was used and by minute tube and platinum microcoil through femoral artery, suitable tiny vessel was selected and GDC received embolization. Results As a result of this treatment, 23 patients recovered out of 30, among the rest 7 ,3 patients were really well cured, 2 didn't get good recovery , and 2 patients died. One of the deaths was caused by too massive bleeding to be salvaged after operation.The other was due to none reversible damage to never cells due to serious brain stem compression.Conclusions Endovascular embolization for Posterior cerebral artery aneurysms can't replace clipping and ligation of aneurysm, but can be an optimized choice when the patients can't afford surgical operations with its advantages of being minimally invasive, less operation risks , high successful rate and confirmed therapeutic effects .
【Key words】 Posterior cerebral artery aneurysms Vertebral angiography intravascular embolism therapy
颅内动脉瘤主要发生在脑底动脉环及其主要分支，约3%～13%发生于后部循环，即椎基底动脉系统［1］。作者2002年1月至2005年12月对30例后循环脑动脉瘤，采用血管内栓塞方法治疗，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例，其中男12例，女18例，年龄31～68岁(平均51.7岁)。其中破裂动脉瘤21例(入院时颅内出血时间0～22d)，表现为蛛网膜下腔出血、一侧动眼神经麻痹、对侧轻偏瘫、视野改变、小脑症及延髓症，2例动脉瘤破裂出血后引起急性脑积水，出现急性颅内压增高症状。脑血管造影：囊状动脉瘤或浆果状动脉瘤也称小动脉瘤(直径0.5～1.0cm)17例，大型动脉瘤(直径1.5～2.5cm)11例，巨大动脉瘤(直径＞2.5cm)2例；瘤颈＞4mm的宽颈动脉瘤13例，＜4mm的窄颈动脉瘤17例。病情分级［2］：根据病史、体检及影像学检查，对破裂出血的颅内动脉瘤按Hunt和Hess病情分级：Ⅰ级(微量出血，有轻度头痛和颈项强直)5例，占23.8%；Ⅱ级(有少量出血，神志清醒，头痛明显，脑膜刺激征典型，有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ颅神经受累症状)6例，占28.6%；Ⅲ级(中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统功能障碍和颅内压增高表现)6例，占28.6%；Ⅳ级(中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍，中度昏迷和颅内压增高表现)3例，占14.3%；Ⅴ级(严重出血，深昏迷，一侧或两侧瞳孔散大，出现去脑强直和病理呼吸等濒危状态)1例，占4.8%。
1.2 治疗方法
采用Seldinger法常规经股动脉穿刺插管，依次插入6F导管鞘、6F导引管或Tracker-38、Casasco导引管，在电视监视下将导引管送至患侧椎动脉血管造影，根据动脉瘤形态、大小，选择适宜的Tracker/Fas Tracker微导管与GDC铂金微弹簧圈，用可控铂金导丝，将微导管导入动脉瘤腔内，术后抽出铂金导丝后经微导管尾端Y形阀插入带导引鞘管的输送GDC铂金微弹簧圈的导引钢丝，无阻力地将GDC铂金微弹簧圈慢慢推入动脉瘤内，用GDC直流电解装置将微弹簧圈解脱。根据病情，需要加用微弹簧圈者，可重复上述操作步骤，直到将动脉瘤紧密闭塞为止。
2 结果
本组30例均GDC栓塞成功。8例窄颈小动脉瘤中6例100%栓塞、2例90%以上栓塞，6例宽颈小动脉瘤中4例100%栓塞、2例90%以上栓塞；9例窄颈大动脉瘤中5例100%栓塞(图1，2)、2例90%以上栓塞、2例90%以下栓塞，5例宽颈大动脉瘤中1例100%栓塞、3例90%以上栓塞、1例90%以下栓塞。2例巨大动脉瘤，皆为宽颈，均为90%以下栓塞。预后情况：痊愈23例（76.7%）,良好3例（10%），差2例（6.7%），死亡2例（6.7%）。死亡2例中，1例为术后再出血凶猛，失去了抢救时机，1例为脑干受压严重，神经细胞发生不可逆改变。
3 讨论
颅内动脉瘤是引发自发性蛛网膜下腔出血的一个主要原因，以往病死率和致残率很高，近年来由于DSA、CT、MRI的应用，同时，显微外科、血管内治疗技术与麻醉技术的进步，治疗效果大为改观。目前颅内动脉瘤择期手术的死亡率低于5%［3］。近年来，血管内栓塞也愈来愈多用于颅内动脉瘤的治疗，尤其手术难度较大的后循环脑动脉瘤更显示出其优越性；血管内栓塞也可用于急诊出血期抢救治疗。
后循环脑动脉瘤发生部位多在BA、SCA及PICA，发生率分别为50%、15%和12%［4］，椎动脉造影是诊断后循环脑动脉瘤的最佳方法，CT扫描可观察蛛网膜下腔出血的分布，有助于提示动脉瘤的部位和发现大的动脉瘤。三维CTA、MRI、DSA可显示动脉瘤的空间关系。动脉瘤破裂出血后血液多集中在脚间池、环池、桥前池、枕大池，为脑脊液循环的主要通道，所以动脉瘤破裂出血常常引起脑脊液循环障碍，继发颅内压增高，脑积水。由于后循环脑动脉瘤与脑干等重要结构相邻，故蛛网膜下腔出血后的严重性远高于前循环动脉瘤。据统计，后循环脑动脉瘤破裂后48h内病死率为68%，而前循环动脉瘤为23%，而且入院时的病情分级也比前循环动脉瘤严重。小脑上动脉瘤长大或破裂后可引起Weber综合征，小脑后下动脉瘤与后组颅神经（IX、X、XI颅神经）邻近，破裂或压迫可引起声音嘶哑、吞咽困难等症状［1］。本组17%的病例术后发生脑积水，其中4例行脑室、腹腔分流手术，效果良好。显微外科技术应用以前，椎基底动脉瘤的外科手术死亡率高达37%，显微外科技术应用以后，死亡率降至6%～10%，GDC栓塞技术的问世使动脉瘤的血管内治疗有了突破性的进展，后循环脑动脉瘤手术死亡率10%，血管内治疗为0，手术致残率30%，血管内治疗为9.5%［1］。Peerless报道后循环脑动脉瘤手术夹闭的完全闭塞率为87.4%，手术夹闭动脉瘤的残留率为12.6%，其中瘤颈残留为5.8%，瘤体残留为6.8%［５］。本组动脉瘤完全（100%）栓塞16例，占53.3%；90%以上栓塞9例，占30%；90%以下栓塞5例，栓塞率为16.7%。栓塞程度与动脉瘤的大小和瘤颈的宽窄有关［６］，窄颈的小动脉瘤均可达90%以上的栓塞率，其中100%栓塞率占75%，而宽颈大动脉瘤和巨大动脉瘤的100%栓塞率仅为14.3%。
栓塞治疗手术操作要做到稳、准、巧，不能在椎基底动脉内反复插管，载瘤动脉有硬化者更应仔细。对于一侧椎动脉发育不良的患者，应选择发育较好的另一侧椎动脉进行手术操作。术中动脉瘤破裂，可用弹簧圈继续栓塞动脉瘤阻止出血；反之，则应立即结束血管内治疗，改行开颅手术或保守治疗。
后循环脑动脉瘤的开颅夹闭手术风险高，难度大，发生术中破裂止血处理时易损伤周围重要结构，故对后循环脑动脉瘤应首先考虑血管内栓塞治疗，特别是细颈的小型动脉瘤。基底动脉分叉处动脉瘤是最适于用血管内栓塞术治疗的动脉瘤；因为导管很容易到达低位或高位椎基底动脉分叉处的动脉瘤，对这类动脉瘤，开颅手术则难以显露。瘤顶指向后方嵌入大脑脚的动脉瘤，也应首选血管内栓塞治疗；高龄患者或动脉瘤破裂后病情严重者，更宜于采用血管内治疗［７］；对于宽颈的动脉瘤，可用三维弹簧圈栓塞。
总之，后循环脑动脉瘤的血管内治疗与外科开颅手术相比，具有技术相对简单、风险明显减小、治疗效果肯定等优势，但目前动脉瘤的血管内治疗还不能完全替代外科开颅直视下夹闭术式，可作为不能接受外科手术者的最佳选择，有些病例可联合应用栓塞术和夹闭术式，也可先行栓塞术，以后再行夹闭式。相信，随着血管内治疗技术的进步和栓塞材料的，后循环脑动脉瘤的血管内治疗必然会有更好的发展。
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1 章翔主编. 临床神经外. 北京：人民军医出版社，2006.1.
2 王宪华，冯华，主编. 实用神经外科基础与临床. 北京：人民军医出版社，2003.1.
3 焦德让，只达石，孙瑞发，等. 颅内巨大动脉瘤诊断与治疗. 微侵袭神经外科杂志，2000，5：10～13.
4 Tummala RP, Chu RM, Madison MT, et al. Outcomes after aneurysm rupture during endovascular coil embolization. Neurosurgery, 2001, 49：1059～1063.
5 Hindaron BJ. Mild hypothermia as a protective therapy during intracranial surgery:A randomized prospective pilot trial. Neurosurgery,1999,44：23～33.
6 吴中学，杨新建. 努力提高颅内宽颈A瘤的血管内治疗水平. 中华神经外科疾病研究杂志，2002，3（1）：1～2.
7 刘承基. 脑血管外科的回顾与展望.中华神经外科疾病研究杂志，2000，1(4)：289～292.
