经眉弓眶上锁孔入路切除鞍区颅咽管瘤
作者：雷兵 陈书达 张卫华 朱君明 王天华 金晓
【摘要】 目的 探讨经眶上锁孔入路切除鞍区颅咽管瘤的应用价值。 方法 对21例位于鞍上,肿瘤上下径为3.0～6.5ｃｍ的颅咽管瘤患者(部分囊性变者13例,完全实性者8例),作眉弓内弧形小切口,在眶上铣开一为2.5ｃｍ×3cm的半圆形小骨瓣,术中根据肿瘤位置,从I、II、III间隙和终板入路切除肿瘤。术中除注意保护视神经、垂体柄、下丘脑之外,还应防止损伤颈内动脉、后动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉发出的到下丘脑和前穿质部位穿通动脉的损伤。 结果 术中肿瘤全切除18例、次全切除3例,术后7例出现不同程度的尿崩症及电解质紊乱,经药物后好转,13例患者视力改善。 结论 眶上锁孔入路切口小,能提供鞍上区足够的手术空间,足以显露鞍区病变及其邻近结构,且减少了脑牵拉和手术创伤,有利于颅咽管瘤的全切除,是一种安全有效的处理鞍区病灶手术入路途径。
【关键词】 眶上入路 锁孔 颅咽管瘤 显微手术
【Abstract】 Objective To discuss the application of transsupraorbital approach for excision of craniopharyngoima in the sella region. Methods 21 cases of craniopharyngoima in suprasellar region were resected by trans-supraorbital approach, the diameter of tumors varied from 3.0 to 6.5cm; partial cystic tumor in 13 and solid tumor in 8. Skin incision was made in eyebrow, the hemicycle bone flap was approximately 2.5cm×3.0cm, tumor was dissected in I,II,III spaces and trans-endplate. Great attention was paid not only to the optical nerve ,stalk hypophysial, hypothalamus, but also to the preservation of the perforating arteries from the structure of the hypothalamus and anterior perforated substance. Results 18 cases of tumor were removed totally,3 cases were removed subtotally,7 cases had different degree of diabetes insipidus and electrolvte disturbance, those conditions were improved by the drug treatment, the visual acuity of 14 cases was improved. Conclusion The supraorbital approach requires a much smaller skin incision, but could provide sufficient operating space in the suprasellar region for tumor removal which not only makes excellent surgical exposure for tumor and other structure in sella region and diminish brain retractionand tissue trauma, but also benefits for total excision of craniopharyngioma. So it is an effective and safe operative approach for tumor in the sella region.
【Key words】 Supraorbital approach Keyhole Cranioparyngioma Microsurgery
本院自2001年8月至2006年3月对21例颅咽管瘤经眉弓眶上锁孔入路切除手术效果较为满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男15例,女6例；年龄12～50岁,平均24岁。临床表现:头痛16例,视力下降15例,女性伴闭经、溢乳2例,多饮、多尿5例,生长发育迟缓1例,性功能减退3例 ,恶心、呕吐2例。病程13d～18年，多在0.5～1年内发病。
1.2 影像学资料 均经头部ＭＲＩ、ＣＴ扫描证实为鞍上颅咽管瘤。肿瘤最大上下径3.0～6.5ｃｍ,其中囊性变13例、实质性8例；5例有蛋壳样钙化。
1.3 手术方法 (1)全麻后,患者仰卧位, Mayfied三钉头架固定，依病灶的位置,头向对侧旋转20°～30°,并后仰10°～15°；(2)做眉毛内,眶上孔外侧的弧形切口,长约3.5～4ｃｍ;切开皮肤, 将皮肤牵向上方并暴露额肌;将额肌骨膜瓣牵向前方。磨钻磨一骨孔,用铣刀沿眶上缘铣一半圆形骨瓣约3ｃｍ×2.5ｃｍ大小, 骨窗尽可能接近颅底;若额窦开放,应用骨腊严密封闭;翻开骨瓣后必须磨除眶上缘的内板及前颅底的骨嵴,增加视觉空间。以眶缘为基底弧形剪开硬脑膜,沿额叶底部抬起部分额叶，分离侧裂蛛网膜，打开颈动脉池，进一步抬高额叶，显露出视神经、视交叉及蝶鞍内肿瘤；(3)显微镜下行肿瘤切除，电灼包膜后,“+”字形切开,先行囊内切除,可采用吸、刮、钳等方法,将肿瘤囊内切除;随着瘤体缩小,仔细分离囊壁与视神经、视交叉、颈内动脉、下丘脑、垂体柄,电凝仅限用于供给肿瘤的细小动脉,避免颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉及穿支动脉损伤,分块全切除肿瘤,止血彻底；(4)关颅时,严密缝合硬脑膜,骨瓣用钛钉固定(可同时封闭骨孔); 间断缝合骨膜、肌肉和皮肤。
2 结果
术中肿瘤全切除18例,次全切除3例, 次全切除患者术后半个月内采用旋转式头部伽玛刀治疗残余肿瘤。术后临床症状全部改善,头痛及颅内高压症状消失。术前视力较差的15例患者中，其中13例得到不同程度改善, 1例视力无明显改变，另1例术后视力较术前减退。7例患者术后出现不同程度的尿崩症、电解质紊乱,其中6例患者症状较轻,短期内使用抗利尿剂及纠正电解质紊乱后好转;另1例经长期治疗后好转,出院服用弥凝片。有3例患者出现垂体功能低下,经激素替代治疗后好转。3例患者出现皮下积液，经加压包扎后好转。所有患者工作生活基本恢复正常。
3 讨论
颅咽管瘤既往多采用经额骨瓣或翼点入路切除，常造成非病灶本身的手术创伤。随着CT、MRI等影像学的,神经外科锁孔手术在高科技条件下应运而生［１］。
3.1 眶上锁孔入路与传统的经颅入路相比,眉弓切口更靠近颅底,能排空脑池脑脊液,开放颅内存在的解剖间隙,减少对额、颞叶的牵拉和嗅束损伤［２］。同时根据肿瘤不同位置可调整骨窗位置,如肿瘤仅局限于鞍上,利用经额下手术路径,骨窗可偏向内侧;如肿瘤大部分向鞍旁生长,切口可以有选择的向外延伸,根据需要打开侧裂池,暴露II、III间隙,可以达到小型化的翼点入路的效果［２～４］,能满意地到达鞍区,获得额叶的基底部、侧裂内侧部、颞叶近中线区、前床突、蝶骨嵴、眶顶、视神经管、双侧视神经、颈内动脉及其分支、垂体柄、鞍隔和后床突等良好的显露空间［６］,因而适用于鞍区肿瘤［７］。
3.2 以小骨窗获得远距离病灶足够大的显露,将眶缘骨质的内缘磨除,以保证显微镜光束行经中无遮挡及手术器械操作的最大方便,如果额窦开放,可以用骨蜡及肌肉填塞,以免术后脑脊液漏。先期进行充分的囊液、钙化物及肿瘤实质性部分囊内切除,以期进一步获得肿瘤与视神经、视交叉等最大的切除间隙,减少对神经、血管的牵拉,是影响肿瘤全切除的一个重要环节。
3.3 眶上锁孔操作空间小,技术条件要求高,因此,如何在有限的手术空间内提高全切除率是关键。大多数学者认为颅咽管瘤与正常神经组织间有了一层胶质增生层,手术时从该层面分离肿瘤,对与肿瘤粘连紧密的垂体柄、漏斗、内侧隆起和灰结节等结构在高倍镜下辨认,仔细分离,就可以做到全切除肿瘤而不损伤正常结构;部分切除肿瘤,术后可能复发,而且复发肿瘤与周围结构粘连,给第二次手术造成困难和危险。因此,主张初次手术应积极做到肿瘤全切除［７］。但是,手术时常由于肿瘤与下丘脑结构紧密粘连、术中肿瘤显露不佳、较大钙化、肿瘤与穿通动脉和大血管紧密粘连等导致肿瘤不能全切［８］。漆松涛等［９］认为:在鞍隔上肿瘤上下径的大小是影响全切除最主要的因素,对于鞍隔上肿瘤上下径>4ｃｍ的颅咽管瘤,由于肿瘤实质成分及钙化等与视丘下部的粘连,加之经颅手术视角限制,肿瘤后上部容易残留,难以做到完全切除;另外,肿瘤钙化的存在及程度也是影响手术全切除并导致术后复发的因素。大块钙化斑常与视交叉、三脑室底部、下丘脑部位、颈内动脉及其分支血管、海绵窦上壁、鞍隔等结构紧密粘连,术中分离极为困难,强行摘除容易造成上述结构的损害,锐性分离可能损伤到供应视丘下部等重要结构的穿支血管,给手术全切除带来困难。反之,肿瘤囊性变可以沿囊壁将肿瘤完整剥离,而且囊腔的减压也为手术操作提供足够的操作空间。本组有4例肿瘤鞍隔上的上下径最大＞5ｃｍ,但均为囊实性伴有蛋壳样钙化,在囊腔的减压,锐性分离钙化斑与视交叉、下丘脑部位、颈内动脉等粘连后,有3例获得全切除,1例肿瘤后上部钙化斑无法分离而残留,达到次全切除,证实了以上观点的正确性。颅咽管瘤手术后常出现严重的尿崩及电解质紊乱,因此对垂体柄的保护一直为手术者所重视。Honegger等［１０］认为颅咽管瘤与垂体柄关系密切,术中对瘤体的牵拉、分离不可避免地会影响下丘脑功能,因此,术中垂体柄的常见走行位置的了解及辨认有助于术中早期发现及保护垂体柄,减少对下丘脑的损害。研究发现垂体柄最常位于瘤体后下方(包括侧后方),其次是位于肿瘤上方及侧方,位于肿瘤前方罕见［１１］。石祥恩等［７］认为由于肿瘤的生长和压迫使垂体柄移位、扭曲拉长和变细,有时术中鉴别困难,但从内侧隆起的漏斗和鞍隔孔处多可发现垂体柄,并可见纵行垂体柄表面的静脉髓纹,有利于判断。通过本组病例,发现21例病例中垂体柄基本都位于肿瘤后下方及侧后方,18例通过小心的轻柔牵拉,分离垂体柄与肿瘤壁之间的界面,另3例垂体柄被肿瘤包裹,采取锐性分离,剪除垂体柄上粘附肿瘤。颅咽管瘤的供血动脉来自willis环的穿通动脉,其中鞍内部分接受海绵窦内两侧颈内动脉的分支供血,鞍外部分在前面接受来自前动脉的小分支和邻接的大脑前动脉供血,侧面则为后交通动脉的分支供血,并且颈内动脉外侧间隙内的后交通动脉、脉络膜前动脉、丘脑穿动脉、动眼神经多附着于肿瘤表面,需仔细辨认,防止损伤。作者认为应尽量作瘤内切除,肿瘤松解后,才能牵拉和小范围翻转瘤壁,动作应轻柔,以免将颈内动脉等发出的新生供瘤血管撕破,显微镜下将肿瘤表面的细小供瘤血管电凝切断,注意要低功率输出、间断性电凝,滴水降温并防止电凝镊粘连,撕破血管,造成大出血而终止手术。
另外,要特别注意保护从颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉到下丘脑和前穿质部位穿支动脉;切除后上部肿瘤时要特别注意防止损伤从大脑后动脉和基底动脉发出供给后穿质、脚间窝部位,与中脑网状结构、锥体束和脊髓丘脑束功能密切相关的后丘脑穿支动脉,术中这些动脉的损伤或过度伸拉和暴露时间较长容易发生血管痉挛,将引起较大范围壳核和内囊、丘脑缺血［７］。
眶上锁孔入路除了具有手术时间短,术后恢复快,切口美观之外,最重要的是:锁孔手术入路的小型化,减小了软组织和颅骨的损伤,但决不意味着一定会减少脑组织创伤和降低神经功能受损的风险［６］。因此,要求术者具备娴熟的显微外科手术技巧,丰富的手术经验,熟悉显微神经解剖,耐心专注的手术风格和完善的术前计划。所强调的不仅是开颅窗大小,而是强调对每一个病变进行精心设计,确定开颅的准确位置,对周围组织以最小的损伤到达病变区,尽可能全切除肿瘤。
【】
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