术中加用放疗治疗胃癌的临床疗效评价

               作者：斯诚 管鸣 王震 刘肇钧 

【摘要】  目的 评价术中放射胃癌的疗效。方法 对照分析1998年10月至2000年12月术中加用放射治疗的胃癌106例与同期单纯手术治疗的胃癌98例的术后并发症和生存情况。 结果 两组的构成比无显著差别。两组的总体生存时间存在差异显著性(P=0.014)。术中放疗组与单纯手术组在Ⅲ期胃癌的生存率的比较，差异显著（P=0.050）。术后并发症两组无明显差异。 结论 术中放疗提高了胃癌的生存率，延迟了胃癌的复发时间，术后并发症并不增加，是一种安全有效的胃癌综合治疗方法。

【关键词】  胃癌 术中放疗 生存率

　　【Abstract】  Objective  To examine the effect in patients with gastric cancer treated by intraoperative radiotherapy (IORT). Methods  Retrospectively study was carried out on the postoperative complications and survival condition of 112 cases treated by IORT and 108 cases treated only by operation during the same period from October 1998 to December 2000 . Results  The was no significant difference between the two groups in constituent ratio. There was significant difference (P=0.014) between this two groups on life time. There was significant difference (P=0.050) between this two groups on survival rate in stage Ⅲ patients . There were  not significant difference between this two groups on complication . Conclusions  IORT doesn't increase complication, but increases survival rate of patients with gastric cancer. IORT is a safe and effective treatment for gastric cancer.

　　【Key  words】  Gastric cancer  Intraoperative radiotherapy  Survival rate       

　　术中加用放射治疗胃癌在国内外应用已多年，但对其疗效评价不一［１，２］。作者将1998年10月至2000年12月所有术中加用放疗和单纯手术治疗的胃癌病例进行随访和对照分析，以评价术中放射治疗胃癌的疗效，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料      将手术可切除的胃癌纳入研究对象，1998年10月至2000年12月所作的胃癌术中放疗病例106例，其中男72例，女34例；年龄32～79岁，中位年龄58岁；同期单纯手术的胃癌病例96例，其中男63例，女33例；年龄33～80岁，中位年龄60岁。随访至2007年2月，随访期72～100个月。根据我国1978年制订的胃癌TNM分期法，术中放疗组Ⅰ期10例、Ⅱ期22例、Ⅲ期65例、Ⅳ期9例；单纯手术组Ⅰ期8例、Ⅱ期20例、Ⅲ期58例、Ⅳ期10例。病理类型：术中放疗组管/乳头状腺癌85例，粘液腺癌12例，印戒细胞癌5例，未分化癌4例；单纯手术组管/乳头状腺癌79例，粘液腺癌9例，印戒细胞癌5例，未分化癌3例。两组的构成比基本相似。

　　1.2  治疗方法  两组的切除和清扫范围一致，即行常规胃癌根治术（D2～D2+）。术中放疗手术在毗邻加速器室的手术室进行，病灶切除后，彻底止血，术中放疗在胃肠吻合前进行。胃左动脉、肝总动脉、脾动脉、腹腔动脉周围等易转移的淋巴引流区，以及肿瘤浸出可能造成残留的区域作为照射靶区，然后选择合适的限光筒，将其他腹腔脏器推至限光筒外，并以0.6cm厚的铅板推挡保护。固定限光筒后，将病人连手术床送加速器室，重新检查限光筒位置恰当后，将限光筒和机头对接，机头下置与限光筒适形的挡护铅板，然后进行照射。常用线能量为6～12MeV，多用9MeV，照射剂量20～25Gy。照射结束后回手术室继续手术［３］。术后观察常规手术并发症，并特别注意血淀粉酶变化，术后第2天、第7天各检测1次。

　　1.3  随访  随访内容包括术后恢复、目前生存及有无复发等相关情况。

　　1.4  统计学分析       采用SPSS 10.0软件，率和构成比用χ2检验，平均数用t检验，生存分析采用生命表法Gehan检验。

　　2  结果

　　2.1  一般情况  术中放疗的手术时间比常规手术延长20～30min。术中放疗时未发生大出血病例。术中放疗组住院时间11～25d，平均(12.5±2.27)d；单纯手术组住院时间10～25d，平均(12.4±2.54)d，两组无显著差异（P＞0.5）。两组均未发生手术死亡。

　　2.2  各种近期并发症发生率的比较  见表1。

　　表1  各种近期并发症发生率(%)的比较（略）

　　肠功能恢复延迟指肛门排气时间≥5d。两组的肠梗阻发生者均有2例，均经手术处理后痊愈出院。吻合口漏均经手术处理后痊愈。残胃出血和血淀粉酶升高均经保守治疗后痊愈。各种近期并发症发生率的比较无显著差异。

　　2.3  两组生存情况的比较  (1)生存时间函数曲线见图1。术中放疗组在不同的生存时间段的生存率基本上都高于单纯手术组，P=0.014；(2)复发时间函数曲线见图2。术中放疗组的复发时间较单纯手术组要延迟，P=0.050；(3)不同分期的生存情况见图3、4、5、6。其中Ⅲ期胃癌术中放疗组的生存率高于单纯手术组，具有统计学意义，P=0.050。

　　3  讨论

　　3.1  术中放疗的特点  术中放疗与常规低剂量分次照射不同，对病灶体积依赖性较大，而对病理类型依赖性较小。而且术中放疗可以直视下设置照射野，对周围重要器官可加以确切保护，更能准确确定照射剂量。目前大多数建议在术中放疗中用高能束，能量为9～15MeV,剂量为15～25Gy［４］。

　　3.2  胃癌术中放疗的疗效  胃癌是常见的恶性肿瘤，手术是胃癌的主要方法，但手术治疗时往往已经存在难于处理的亚临床转移是术后复发和转移的主要原因，为提高治疗效果，现多采用综合治疗手段，术中放疗是其中之一。 Sindelar 等一组Ⅲ、Ⅳ期胃癌报道：术中放疗组5年生存率为21%，对照组为9%［５］。Abe报道86例术中放疗和107例单纯手术的胃癌对照结果：术中放疗组5年生存率Ⅰ期为87%，Ⅱ期为84%，Ⅲ期为62%，Ⅳ期为15%，对照组5年生存率Ⅰ期为93%，Ⅱ期为62%，Ⅲ期为37%，Ⅳ期为0［２］。国内罗文杰等报道29例术中放疗和62例单纯手术的胃癌对照结果：术中放疗组3年生存率Ⅰ、Ⅱ期为80%(4/5)，Ⅲ、Ⅳ期为54.2%(13/24)，对照组分别为66.7%(14/21)和29.3%(12/41)，两组Ⅲ、Ⅳ期3年生存率差异存在显著性［６］。而Kramling HJ等报道中位随访29.2个月，胃癌术中放疗组和对照组的肿瘤相关病死率分别为29.4% (15/51) 和 31.2% (20/64)，差异无显著性［１］。
   
　　本文资料作了5年以上的随访，从生存函数曲线分析，可见术中放疗组在不同的生存时间段的生存率基本上都高于单纯手术组，并且P=0.014，两组存在差异显著性，术中放疗可以提高胃癌病人的生存率。而从复发函数曲线分析，可见术中放疗组的复发时间较单纯手术组要延迟，并且P=0.050，两组存在差异显著性。
   
　　本组资料通过不同分期之间的比较，发现Ⅲ期胃癌术放组的生存率明显高于单纯手术组，与报道基本相符。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期的这种差别不大，考虑因为术中放疗仍属局部治疗，仅对照射到的区域起作用。

　　3.3  胃癌术中放疗可能出现的并发症  文献报道的并发症有胃溃疡、胰腺炎、肠炎、胆总管梗阻等［７］。作者观察了吻合口漏、肠粘连梗阻、残胃出血、肠功能恢复和血淀粉酶、血常规等，结果显示吻合口漏、肠粘连梗阻、残胃出血、肠功能恢复延迟，这些认为可能与术放有关的并发症，两组相比并无明显差异，白细胞均未低于正常范围，血淀粉酶升高可能与术中放疗有关，发现后均采用抑胰酶药物处理，没有病人发生严重的胰腺炎。文献报道解放军总院在开展术中放疗初期，由于未保护胰腺，治疗51例有10例出现胰腺炎［４］。所以放疗前认真做好用铅块等保护工作，是不可放松的一步。术后一定要密切观测，发现问题，及时处理。以免发生严重的并发症。

　　3.4  胃癌术中放疗的相对适应证  结合文献报道和本组的经验，作者认为，对过早如Ⅰa期（肿瘤局限于胃粘膜内，并无淋巴结和远处转移）或明确有不能包括在照射野内的转移的病例，作术中放疗价值不大，故为避免不必要的治疗风险和加重病家负担，应放弃术中放疗。具体掌握应根据临床术前和术中评价，并借助于如术中快速切片等检查。

【文献】
  　　1 Kramling HJ, Wilkowski R, Duhmke E, et al. Adjuvant intraoperative radiotherapy of stomach carcinoma . Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1996;113:211～213.

　　2 Abe M, Takahashi M, Ono K, et al. Japan gastric trials in intraoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol PHYS 1988,15:1431～1433.

　　3 王震，蔡巍，赵镜，等.腹腔恶性肿瘤术中放疗80例初步报道.肿瘤，1999，19（3）：157～158.

　　4 曾逖闻，陈国雄，王连元，等主编. 肿瘤术中放射治疗学.北京：人民军医出版社，1996. 199～221.

　　5 Sindelar WF, Kinsella TJ, Tepper JE, et al. Randomited trial of intraoperative radiotherapy in carcinoma of the stomach. American Journal of Surgery 1993 ,165:176～186.

　　6 罗文杰，吴铮，陈问潭，等. 胃癌术中放疗的探讨与临床应用. 实用外科杂志, 2001，21（7）：435～436.

　　7 张福正，周士福，金建荣，等. 胃癌术中放疗的早期放疗反应. 癌症，2000，19（1）：89.