老年结肠癌并发急性肠梗阻53例临床分析

               作者：郝建宏 沈鹏 单强 胡娟英

【关键词】  老年结肠癌　急性肠梗阻

　　随着社会人口老龄化，老年结肠癌并发急性肠梗阻的发病率不断升高，目前已成为老年急性肠梗阻的首要病因［１］。由于老年人的生理特点，结肠癌并发肠梗阻的比较棘手。现回顾分析本院1998年1月至2006年12月收治的老年结肠癌并发急性肠梗阻53例，旨在探讨其临床特点及治疗方法。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组53例，其中男31例，女22例，年龄60～91岁(平均73.7岁)。发病24h内就诊5例（9.4%），24～48h 17例（32.1%），48～72h 22例（41.5%），超过72h 9例（17%）；不全性肠梗阻30例（56.6%），完全性肠梗阻23例（43.4%）；右半结肠19例（35.8%），左半结肠34例（64.2%）。肿瘤分期：Dukes A期2例（3.8%），B期25例（47.2%），C期20例（37.7%），D期6例（11.3%）。临床表现：腹痛34例（64.2%），腹胀39例（73.6%），呕吐24例（45.3%），肛门停止排便排气32例（60.4%），腹泻4例（7.5%），血便3例（5.7%）。合并有一种以上慢性疾病40例（75.5%），其中心血管系统疾病26例（49.1%），呼吸系统疾病21例（39.6%），肝胆疾病6例（11.3%），糖尿病18例（34%），前列腺增生9例（17%）。体检腹部压痛50例（94.3%），腹部包块13例（24.5%），肠型31例（58.5%），腹膜刺激征21例（39.6%），肠鸣音减弱或消失37例（69.8%）。辅助检查: 腹部X线检查,多个气液平面或单个巨大胀气肠袢44例（83%），B超诊断25例（47.1%），CT诊断37例（69.8%）。
 
　　1.2  手术方式  行一期切除肿瘤吻合术45例（84.9%），其中根治性切除39例，姑息性切除6例；一期切除造瘘二期吻合术5例（9.4%）；癌肿不能切除单纯造瘘3例（5.7%）。

　　2  结果
   
　　治愈48例，死亡5例（占9.4%，主要原因为术后并发严重水电解质失衡和多脏器功能衰竭)。术后并发肺部感染7例，切口感染6例，腹壁切口全层裂开3例，心功能不全3例，泌尿系感染4例，吻合口瘘3例，严重水电解质紊乱6例。

　　3  讨论

　　3.1  老年结肠癌并发急性肠梗阻的主要特点  （1）患者就诊时往往病程已较长。本组就诊时间超过48h者占58.5%（31/53）。（2）临床表现和病情严重程度不符。本组多数患者体检时显示腹胀明显，甚至有明显胀大的肠袢，而腹痛及腹膜炎体征不显著，很少有难以忍受的剧痛，且不能明确描述腹痛的性质和部位，呕吐也不剧烈(这与老年人的生理功能减退，免疫机能下降，腹肌薄弱，对各种刺激反应迟钝等有关)。（3）常伴有其它合并症。本组患者发病前伴有其它系统疾患者达75.5%（40/53）。

　　3.2  老年结肠癌并发急性肠梗阻的处理  结肠癌并发急性肠梗阻是肠梗阻的一种特殊形式，由于结肠的解剖特点，一旦发生阻塞即形成一闭合性肠袢，导致肠管严重扩张， 肠壁血运障碍，易引发坏死穿孔，保守的缓解率低，因此需尽快剖腹探查［2］。此时须强调以下两个方面：一是重视围手术期的治疗，二是选用合适的手术方式。(1)围手术期的治疗：由于就诊时病程已较长，大多数患者术前并发水电解质酸碱平衡失调、低蛋白血症及中毒性休克等严重并发症，对此术前应积极处理，同时应处理高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和肺部感染等并存疾患。(2)选用合适的术式：在积极治疗术前并发症和（或）合并症的同时，应尽早手术，即在保守治疗24～36h后，症状及腹部体征仍不见明显缓解，或出现腹膜刺激征，或白细胞进行性增高、红细胞和血红蛋白进行性下降，应立即准备手术。对老年结肠癌并发急性肠梗阻患者，手术的首要目的是切除原发肿瘤解除梗阻并改善患者生活质量，而不在于彻底根治，更不宜选择扩大根治术，选择适当的术式亦是减少手术危险性及术后并发症，降低死亡率的重要环节。对于右半结肠癌行一期肠切除吻合术已被广泛接受，而左半结肠癌由于肠道内含有较多粪质和细菌，术前无法进行肠道准备，一期切除吻合存在吻合口瘘的风险［3］。近年来，随着手术技巧的提高、支持治疗的改善、有效抗生素的使用，特别是术中减压和结肠灌洗的开展，主张对左半结肠癌行一期吻合者越来越多。本组34例左半结肠癌中，对26例首先将肠内容尽可能排入所切除肠段进行肠道减压，在切除肿瘤及坏死肠段后，将近侧断端提出切口外，用稀碘伏灌洗近侧端肠腔，而远侧端则从肛门置入导尿管进行灌洗，注意保护切口和腹腔，从而保持肠道空虚，使肠道细菌降至安全范围，然后再作肠道重建，结果仅3例发生吻合口瘘(吻合口瘘是肠吻合术中最严重的并发症之一，本组发生的主要原因一方面是围手术期病人全身的营养状况未能得到改善，尤其是贫血、低蛋白血症，影响了组织的修复和机体免疫功能，另一方面是对那些不能行根治性手术的患者，勉强进行根治性手术而致吻合口张力过大，周围血供受到影响)；对5例全身情况差，肠壁高度水肿扩张，或已有肠壁坏死、穿孔，腹腔污染严重，不能耐受较长手术的患者，采取一期切除造瘘二期吻合术；对3例Dukes D期有远处转移者，则仅行单纯造瘘术。

【】
  　　1 罗东林,张胜本,刘宝华,等.老年急性肠梗阻的临床特点及其治疗(附150例报告).普外基础与临床杂志,2002，9(6):436～437.

　　2 陈国卫, 刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查.中国实用外科杂志,2003，23(7):398～400.

　　3 Law WL, Choi HK, Chu KW. Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectal cancer.Br J Surg， 2003， 90(11):1429～1433.