75例恶性梗阻性黄疸患者姑息性手术近期治疗分析

【摘要】  　　目的 探讨恶性梗阻性黄疸姑息性二种手术方法的手术时间、术后恢复及并发症。 方法 回顾性分析75例恶性梗阻性黄疸患者临床资料。 结果 经胆囊床穿刺支架空肠内引流术手术时间短，胃、肠道功能恢复快（P<0.01），副作用小(P<0.05)，退黄效果相仿。 结论 对一般情况较差、肿瘤靠近肝门部且分离胆总管 、肝总管或左、右肝管困难者或手术耐受差的恶性梗阻性黄疸患者，选择经胆囊床穿刺支架空肠内引流术。

【关键词】  梗阻性黄疸 Roux-Y吻合 穿刺 支架空肠内引流

　　【Abstract】  Objective  To compare the value of  two kinds of operations in treating malignant obstructive jaundice. Methods  A retrospective review was made on the data of 75 cases of malignant obstructive jaundice ,the operation duration 、postoperative recovery and complications were compared of two kinds of operation . Results  Gallbladder puncturation and internal jejunal drainage through stent has less operation duration and faster recovery of gastrointestinal tract recovery （P<0.01）, less side effects （Ｐ<0.05）, yet the jaundice releasing effect was similar with Roux-Y anastomosis. Conclusions  For those patients of malignant obstructive jaundice whose general state are poor and the tumors are close to the helium ,which makes it difficult to divide the common bile duct 、common hepatic duct or left or right hepatic duct as well as those whose tolerance for operation is poor , gallbladder puncturation and internal jejunal drainage through stent is a better choice .

　　【Key words】  Obstructive jaundice  Roux-Y anastomosis  Punturation  Internal jejunal drainage through stent   

　　1992至2006年12月本院共收治恶性梗阻性黄疸患者117例，其中采用二种姑息性手术恶性梗阻性黄疸75例，资料完整，现对二种姑息性手术治疗分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　75例患者男41例，女34例；平均年龄54.3岁。黄疸出现时间29～213d，，平均71.3d。胆囊癌侵犯肝门18例，原发性胆管癌26例，壶腹部周围癌31例。入院后行CT、MRI和 B超、ERCP检查以明确诊断，术前纠正水和电解质紊乱，补充维生素和能量，纠正低蛋白血症，并用抗生素预防或/和控制感染。

　　1.2  手术方式 

　　75例患者术前纠正水和电解质紊乱，补充维生素和能量，纠正低蛋白血症，抗生素预防或/和控制感染；在全麻下手术，术中发现无法行根治手术，根据患者对手术的耐受情况以及肿瘤浸润范围和部位不同选择手术方式：(1)对于能分离梗阻以上胆总管 、肝总管或左、右肝管的患者，且估计能耐受手术者，则行胆管与空肠Roux-Y吻合术，本术式治疗31例，其中左、右肝管与空肠吻合14例，胆总管或肝总管与空肠行Roux-Y吻合术17例。(2)发现肿瘤肝门部浸润明显或靠近、无法分离左、右肝管,胆总管或肝总管患者，或患者一般情况较差、不能耐受长时间手术，选择从胆囊底部切开，从胆囊床分别向左、右肝管方向穿刺，并置入有侧孔的直径为3mm左右的支架管，插入深度为3～5cm左右，与胆囊床固定后，从胆囊底部引出，在屈氏韧带下50cm处置入空肠内，并在该处将空肠侧壁切开和胆囊底部吻合，同时再次将导管固定在空肠壁，再在该吻合口下10～20cm处行空肠侧侧吻合以减少反流,本术式治疗44例。

　　1.3  统计学处理 

　　使用EXCEL软件系统进行t、χ２检验。

　　2  结果

    75例患者中黄疸于术后2周明显消退53例，13例黄疸消退不明显，8例无效，加重1例，有效率88%。术后并发症：腹腔内感染8例，胆漏和胆道出血6例，发生率18.7%(见表1)。全身衰竭死亡1例，为左右肝管与空肠吻合患者，于术后23d发生。其并发症与报告相仿［１］。但二种手术方式差异有显著性(见表2)。黄疸消退比较见表3。表1  手术后并发症比较(略)表2  手术时间和术后胃肠道恢复比较（略）表3  黄疸消退比较(略)

　　3  讨论 

　　恶性肿瘤引起胆道梗阻黄疸患者由于胆道内压力增高，引起胆汁郁积而进入血液，使机体发生一系列生理和病理变化，从而导致肝、肾功能损伤，凝血功能障碍，胃黏膜损伤以及全身免疫功能下降等全身性损伤，加速患者的死亡。胆管恶性肿瘤和胆囊癌患者来求诊时已属于晚期，手术根治在10%～20%［２］，壶腹部周围癌手术率相对高，但术后并发症高，且部分患者不能耐受手术，因此有些患者只能放弃根治手术而改为简单的减退黄胆手术。胆道恶性肿瘤、胆囊癌、壶腹部周围癌晚期大都表现为黄疸，所以，对于这部分患者采用减退黄胆手术很有必要。作者自1992年来，对不能或不愿行根治术的恶性肿瘤引起胆道梗阻的黄疸患者，采用了二种不同的减黄手术，经过分析，比较如下：(1)胆总管、肝总管或左右肝管与空肠Roux-Y吻合术：本手术复杂，手术时间长，平均手术时间为152min，胃肠道功能恢复慢，与另1组比较，二者差异有显著性，术后并发症高，但术后再次梗阻可能性小。作者认为年龄较小，一般情况较好的患者适宜于该手术。如果肿瘤靠近肝门，手术后肿瘤增大容易压迫吻合口，效果差，一般不行该手术。(2)经胆囊床穿刺支架空肠内引流术：本组开展胆囊床穿刺支架空肠引流术，该方法操作简单，手术时间短，胃肠道功能恢复快，并发症低，同样能达到减黄的效果，术后患者恢复也较快。作者认为对年龄较大，一般情况较差、肿瘤靠近肝门部且分离胆总管 、肝总管或左、右肝管困难者或手术耐受差的恶性梗阻性黄疸患者，这是一种较好的手术方式。

【文献】
  　　1 孙建华，施维锦，张唏文，等. 阻塞性黄疸姑息手术的近期疗效比较.　肿瘤，2002，25（1）：56.

　　2 华积德主编. 肿瘤外.北京:人民军医出版社，1995.2097.