肝局灶性结节性增生CT影像及病理对照研究
【摘要】 目的 探讨肝局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia FNH)的CT影像学表现特点。 方法 经手术切除病理证实为肝局灶性结节性增生15例患者,术前均行螺旋CT平扫及动态增强扫描，并进行影像学及病对照分析。 结果 15例FNH病灶均呈孤立结节或分叶状肿块，多数直径2～5cm。平扫呈等或略低密度及信号。动态增强扫描，动脉期病灶均为明显的均质强化，静脉期及延迟期12例仍略高于肝实质，3例略低于或等于肝实质。9例病灶内显示瘢痕,其中8例呈延迟强化。病理观察：15例FNH均无包膜，增生的肝细胞形成肝板被纤维间隔分割呈结节状，瘢痕区域由纤维结缔组织及厚壁畸形血管组成。 结论 典型的FNH影像学可明确诊断，不典型的FNH应与肝细胞腺瘤、肝细胞癌、肝血管瘤相鉴别。
【关键词】 肝局灶性结节性增生 肝肿瘤 体层摄影术 X线机
【Abstract】 Objective To explore the pathological and imaging characteristics of focal nodular hyperplasia (FNH) of liver. Methods 15 cases of pathologically proven FNH underwent triple phase spiral CT scan .The pathological and imaging features were compared. Results All patients had a solitary globular,lobulated mass,the majority of cases was approximately 2-5 cm in diameter .On unenhanced CT, focal nodular hyperplasia is classically seen as a solitary, homogeneous, and slightly hypoattenuating area compared with normal liver, FNH demonstrated intense homogeneous enhancement during the arterial phase of enhanced imaging and 12 cases demonstrated hypert tenuating,3 cases demonstrated hypoattenuating or isoattenuating area compared with normal liver during the later phase of enhanced imaging and venous phase. 9 cases showed enhancement of the central scar during delayed phases,8 cases showed delayed enhancement At histologic analysis, 15 cases of FNH were well limited but nonencapsulated.The hyperplastic parenchyma of the live was subdivided into small nodules that were surrounded by the fibrous septa, there was a central scar composed of fibrous connective tissue and malformed vessels of various caliber. Conclusion The typical FNH can be diagnosed. Atypical cases should be differentiated from hepatocelluar adenoma、hepatocellular carcinoma and hemangiomas.
【Key words】Focal nodular hyperplasia Liver neoplasms Tomography X-ray computed
肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一种少见的肝细胞的良性占位性病变。在日常影像诊断中，与高分化肝细胞肝癌（HCC）、肝细胞腺瘤（HA）或肝其他瘤样病变等很难鉴别。作者通过对本院1996年1月至2005年6月经病理确诊为FNH 15例患者的临床及影像资料分析，对FNH的影像学特点进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者中男5例，女10例。年龄32～54岁，平均32岁。50岁以上2例为男性；50岁以下13例,以中青年女性居多。15例中10例无症状，是在常规体检或因其他病变作腹部检查时偶然发现，5例因不明原因的上腹隐痛、胀痛入院。在术前常规检查中，各例血清甲胎蛋白均在正常范围内。1例肝功能轻度异常，1例合并胆石症，1例合并血管瘤。除2例有乙型肝炎病毒（HBV）感染外，其他各例均无病毒性肝炎病史。15例FNH患者均行手术切除。
1.2 检查方法
15例患者均行CT平扫＋动态增强扫描检查，CT检查使用Marconi MX8000螺旋CT扫描机，层厚及间距均为5mm，增强扫描采用60%泛影葡胺或优维显（300mgI/ml）80ml静脉团注。进行三期动态扫描，包括动脉期、静脉期及延迟期扫描。
2 结果
2.1 影像学所见
(1)CT平扫所见15例患者，位于肝左叶10例，肝右叶5例。长径大多在2～5cm，最大为17cm。病灶呈球形或椭圆形，边缘光滑或呈分叶状。8例病灶CT平扫密度与肝脏实质密度相仿，7例病灶密度略低于肝实质。其中9例病灶内见偏心性或中央性不规则或呈芒状低密度影（图1A,2A）。
(2)CT动态增强扫描所见，在动脉期15例病灶的实质部分均呈明显均匀强化（图1B,2B），在静脉期12例病灶的实质部分强化程度高于周围肝实质（图2C），3例等于肝实质，在延迟扫描中11例病灶仍略高于肝实质（图1C,），1例略低于肝实质，3例等于肝实质。9例病灶中的瘢痕组织在动脉期显著低于明显强化的病灶实质部分（图1B,2B），其中3例显示出典型的星芒状。瘢痕随时间延迟，8例病灶中的瘢痕组织强化程度接近并逐步超过病灶实质部分，1例病灶始终未见强化（图1C,）。增强扫描动脉期，两例直径＞10cm病灶内可见扭曲扩张动脉血管。3例病灶周围可见环状包膜样强化。
2.2 病理学检查
15例病灶与周围组织分界清楚，无包膜。其中12例病灶切面可见中心性或偏中心星芒状瘢痕或纤维条索，周围肝组织被从中央瘢痕辐射出的纤维间隔分开，呈结节状。结节围绕中央瘢痕分布，其内增生肝细胞形成1～2层细胞厚的肝板。中央瘢痕由大小不一的纤维结缔组织及厚壁畸形血管组成所有病变内均见小胆管增生，其间有炎性细胞浸润。
3 讨论
FNH是一种少见的肝良性实质性占位性病变。多见于女性，好发年龄30～40岁。本组女性多于男性（12/15），平均年龄32岁，与报道吻合［１，２］。Wanless等［１］通过对51例FNH病灶肝细胞结节和间隔内血管分布的情况分析，认为该病的形成与肝局部血管畸形有关，肝细胞的结节性增生可能是由于这些畸形血管为病变处的肝组织提供了更多的血流所致。此病变无潜在恶性，仅需保守观察，约1/2病灶在随访中可见缩小，个别可完全消失。因此准确诊断至关重要。FNH患者通常在超声体检时发现肝占位，尽管多普勒超声有助于显示瘢痕内从中央辐射至周围的滋养动脉，但检查者一般将低回声的肝占位怀疑为发生率很高的原发性肝癌，故常须依赖CT进一步作定性检查。典型的FNH病灶大小一般在5cm以内，病上由结节样异常结构、畸形血管以及增生的小胆管组成［２］。影像学相应的表现特点为：CT平扫为等或略低密度或信号。尤其动态增强扫描的特点明显，即动脉期明显均质强化，静脉期及延迟期，其密度仍高于或等于肝实质。如病灶内出现偏心性或中央性不规则或呈星芒状逐渐强化的瘢痕组织特征，影像学上可作出较明确的诊断［３～６］。
中央或偏心瘢痕及放射状纤维分隔，因其内大量畸形血管聚集及增生胆管的炎性水肿。在动态增强过程中呈逐渐延迟强化，为对比剂在瘢痕结缔组织内的集聚所致［４］，为FNH影像学上的重要特征。但在不典型FNH中可无瘢痕显示或瘢痕不强化。本组6例FNH病灶内病理学大体及影像学均未见瘢痕样结构。并且有3例病理学大体可见瘢痕结构，在CT平扫中也可见分隔状瘢痕，但在动态增强扫描中未见强化。1例虽然病理学可见瘢痕结构显示，但因病变区域较小，影像学未见显示。但上述瘢痕的表现并非FNH特有，可发生于肝血管瘤、原发性肝细胞癌等。尤其当病灶内缺乏较多畸形血管聚集或因增生胆管无炎性水肿而呈不典型表现时， 影像学上对FNH定性诊断较困难。病理学改变证实FNH无包膜，但在本组患者中有3例FNH病灶在增强扫描静脉期及延迟扫描呈现包膜样强化并逐渐与肝脏或病灶信号或密度相同。术后病理发现此改变为病灶周围受压的肝组织出现炎症反应以及周围受压血管所致。但也有文献报道［６］，FNH出现的假包膜主要是病灶周围受压肝间质增厚、纤维化并且发生玻璃样变性所致。假包膜样结构组成可能多样化，而本组患者病理镜下未显示病灶周围纤维化改变，可能与患者数量较少有关。包膜样强化是肝细胞性肝癌的特征性表现，可出现在60%～80%的HCC患者中［５］，故在作FNH影像诊断时需与HCC鉴别。
FNH生物学行为良好，患者一般无自觉症状，80%为偶然发现。在诊断不典型FNH时需与以下病变鉴别：（1）肝细胞腺瘤：肝细胞腺瘤是较少见的肝脏良性肿瘤，多发生于长期服用口服避孕药的女性。当肿瘤较大或瘤内出血坏死引起腹痛、腹部肿块等症状时可与FNH相似。肝腺瘤为富血供的肿瘤，强化方式与FNH相似，但肝细胞腺瘤影像学上包膜完整［７］，并且缺乏FNH具有的中央纤维瘢痕。（2）纤维板层状肝细胞癌：典型的纤维板层状肝细胞癌通常不伴有肝硬化病变，患者常较年轻，通常为单发、实性、边界清楚的较大肿块，在CT平扫时可见病灶内的条索状结构及坏死区，此肿瘤也为富血供，强化方式与FNH相似，但纤维板层肝细胞癌体积较大，有完整的保膜，且钙化较常见（33.3%～40%）［８，９］。（3）血管瘤在增强扫描典型的血管瘤从周边开始呈结节状或环形逐渐向中心扩展，血管瘤也可有中心瘢痕，但在静脉期及延迟期扫描时不会出现包膜表现［１０］，可与FNH鉴别。
由于FNH很少破裂出血，未见恶变病例报道，可密切随访，暂不手术；但若病灶增大或有出血症状，或临床上难以与肝细胞癌、肝腺瘤等鉴别时，则应行手术切除或行肝动脉栓塞。
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