肝硬化并发自发性腹膜炎患者血浆和腹水中降钙素原变化及其意义

               作者：贾国葆 吴建胜 黄智铭 陈民新  

【摘要】  　　目的 探讨血浆和腹水降钙素原 （procalcitonin，PCT）在肝硬化并发自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）患者中的临床价值。并结合细菌培养结果及预后，探讨PCT变化及其意义。方法 前瞻性研究48例肝硬化伴发腹水（合并SBP20例，单纯腹水28例）住院患者，抽取住院时（T0）、住院后24h（T24）、48h（T48）及出院前(Tdischarge)外周血及腹水标本各一次，以胶体金免疫层析快速半定量法测定PCT，在床边血培养瓶接种腹水法培养腹水。 结果 SBP组的血浆和腹水PCT（T0）阳性率显著高于非SBP组(P<0.01)；SBP组血浆与腹水PCT阳性率（T0、T24、T48）差异均无显著性(P＞0.05)，血浆PCT提示肝硬化腹水患者出现SIRS敏感性及特异性均达100%，腹水PCT敏感性为82.4%，特异性为100%，PCT与腹水细菌培养结果无关，而与全身系统性炎症有关。并且抗生素后48h（T48）SBP组血浆与腹水PCT均随SBP病情的缓解而迅速转阴，而2例死亡SBP患者血浆与腹水PCT均持续阳性。 结论 血浆和腹水PCT检测对SBP的早期快速诊断及预后判断等均有重要价值。

【关键词】  降钙素原 肝硬化 自发性腹膜炎 急性时相反应蛋白

　　　【Abstract】Objective  To analyse the clinical value of Procalcitonin (PCT) change in plasma and ascitic fluid and its significance in liver cirrhosis patients complicated with spontaneous bacterial peritonitis(SBP) ，combined with the results of cell culture and clinical prognosis. Methods  48 liver cirrhosis patients  with  ascite(with SBP 20 and without 28) were enrolled in this prospective study, plasma and ascitic levels of PCT  were measured by a gold immunochromatographic assay and rapid semiquantitative PCT-Q test. Blood and ascite sample were collected at admission to the hospital (T0) ,and at 24hrs (T24),and 48hrs (T48) after admission,and before discharge(T discharge). Ascitic fluid was inoculated in the blood culture bottle bedside. Results  The positive rate of plasma and ascitic PCT (>0.5 ng/ml) were significantly higher in SBP group than those in without SBP group (P<0.01);There was no significant difference on the positive rate of plasma PCT and ascitic fluid PCT in SBP group （T0、T24、T48）(Ｐ<0.05). The sensitivity and specificity of plasma PCT in SBP group with SIRS was all 100%. The sensitivity and specificity of ascitic PCT was 82.4% and 100% respectively.The positive rate of plasma and ascitic PCT was correlate with SIRS,but not correlated with bacterial culture results. PCT level was reduced rapidly as the disease was recovering,and  it was positive worse and maintained high level in two dead cases. Conclusion  The detection of plasma and ascitic fluid PCT has an important value in early diagnosis and judgement of prognosis of SBP in liver cirrhosis.

　　【Key words】  Procalcitonin  Spontaneous bacterial peritonitis  Liver cirrhosis,Acute phase protein   

　　在肝硬化患者中，自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）常是致命并发症之一，早期诊断具有重要意义。但SBP患者的临床症状往往不典型，而降钙素原（PCT）作为一种新的、具有创新意义的严重细菌感染等疾病的实验指标，其升高程度与感染程度呈正相关关系，能够早期快速诊断细菌感染［１］。作者通过48例肝硬化患者的血浆和腹水中PCT检测，并结合感染程度、细菌培养结果及预后，探讨PCT变化及其意义。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料 

　　2003年12月至2005年1月本院收治的肝硬化腹水患者48例，男27例，女21例；年龄17～79岁，平均51.0岁。肝硬化诊断符合1995年全国第五次传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准［２］。单纯腹水患者28例，合并SBP患者20例。SBP的诊断标准为：（１）发热、腹痛、腹部压痛或（和）腹肌紧张等典型临床表现；（２）腹水常规检查白细胞>500×106/L，多形核白细胞（PMN）>250×106/L；（３）腹水细菌培养阳性。凡具备上述标准中2项，且除外癌性、结核性腹水及腹腔脏器破裂或穿孔导致的弥漫性腹膜炎。全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准为符合以下2个以上条件：（１）体温>38℃或<36℃,心动过速(心率>90次/min)；（２）呼吸频率>20次/min,或PaCO2<4.3kPa；（２）外周血白细胞数>12×109 /L或<4×109 /L,或未成熟细胞>0.10［３］。14例确诊为SBP及6例疑诊为SBP患者均在入院24h内予抗生素及保肝等治疗，6例疑诊为SBP的患者经腹水培养确诊为SBP，28例单纯腹水的患者予保肝及利尿等治疗。

　　1.2  检测方法 

　　采用快速半定量法，胶体金免疫层析技术(德国产试剂)，包括胶体金标记抗降钙素的单克隆抗体和非特异性抗抗体。当患者的血浆或腹水加入标本孔，金标单克隆抗体与标本中的PCT结合，形成金标记的抗原抗体复合物。该复合物在反应膜上移动，与固定在膜上的抗抗体结合形成更大的复合物。当PCT浓度超过0.5ng/ml，该复合物显示红色；红色的深浅与PCT的浓度成正比。未结合的抗体到达质控带显示红色，质控带出现表示试验有效，否则视为失败。30min内判读结果，PCT浓度<0.5 ng/ml为阴性，>0.5 ng/ml为阳性,正常血浆PCT浓度<0.5ng/ml, 0.5～2 ng/ml表明可能存在感染或败血症,不可能是严重的败血症或感染性休克; >2ng/ml表明存在严重的细菌感染,全身炎症反应或败血症伴器官功能衰竭。抽取清晨空腹住院时（T0）、24h（T24）、住院后48h（T48）及出院前外周血标本各一次，同时测定血浆与腹水PCT，当日抽取腹水及腹水培养。腹水培养采用作为金标准培养技术:血培养瓶在床边接种腹水法为：在血培养瓶内装有聚茴香脑磺酸钠抗凝剂和调理素抑制剂，使补体和吞噬细胞的杀菌效率减低，以提高致病菌存活力。抽取腹水后立即在床边注入10ml腹水于血培养瓶中，避免了转送过程中致病菌发生死亡。

　　1.3  统计学处理 

　　计数资料采用率表示,应用χ2检验。

　　2  结果

    肝硬化腹水患者血浆和腹水PCT检测见表1。腹水PCT提示SBP的敏感性为70．0%，特异性为89．3%。20例SBP患者腹水培养阳性14例，阴性6例，两组血浆PCT（T0）阳性率与两组腹水PCT （T0）阳性率比较见表2。表1  肝硬化腹水患者血浆和腹水PCT检测结果(略)注:*与**比较P<0.01；#与##比较P<0.01；*与#组比较P＞0.05；**与##比较P＞0.05  表2  肝硬化腹水患者血浆和腹水PCT检测结果与腹水细菌培养结果比较（略）

　　3  讨论

    机体遭受感染时会出现急性时相反应蛋白(acute phase protein APP)。APP包括PCT、CRP和前白蛋白等。其中PCT是无激素活性的降钙素（calcitonin，CT）前肽物质，是正常人血清中存在的含116个氨基酸的糖蛋白,主要在甲状腺髓质C细胞内生成,还可能在甲状腺以外的部位,如肝、肺内的神经内分泌细胞等生成。合成PCT和降钙素的过程始于转录141个氨基酸组成的多肽—前降钙素原，它由一个信号序列（第1-25位氨基酸）、PCT的N端、降钙素序列、PCT的C端组成。当信号序列介导前降钙素原被内质网摄取后，信号序列被降解，剩余的蛋白质即为PCT。若再进一步蛋白质溶解，CT即从PCT中分离；但在内毒素或某些细胞因子的干预下，这一蛋白质溶解步骤可被抑制，此时PCT及其片段C端等被释放进入循环［４］。引起高PCT血症的确切生物学机制不明，体内外实验证实,PCT与细菌内毒素相关联，细菌内毒素是诱导PCT产生的主要原因［４］。国内亦有报道［５］肝硬化腹水患者血浆PCT与内毒素呈正相关。Connert-S等［６］研究显示：对失代偿期肝硬化患者并发细菌感染的诊断中，血浆PCT是一敏感性及特异性最佳的标记物。Hensel-M等［７］曾对炎症或败血症的另外一些标志如：白细胞计数、白介素-6、CRP与PCT进行系统比较，结果PCT是最敏感、最特异的指标，最能即时反映炎症或败血症过程，在炎症早期PCT较CRP出现要早或同步。本研究显示20例SBP患者中有17例出现SIRS，17例患者血浆PCT全部阳性，腹水PCT阳性14例，28例非SBP患者中均未出现SIRS。血浆PCT提示肝硬化腹水患者出现SIRS敏感性及特异性均达100%，腹水PCT敏感性为82.4%，特异性为100%。显示PCT与腹水细菌培养结果无关，而与全身系统性炎症有关。PCT在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发热或自身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加，而只在严重的全身系统性感染或可能危及生命的严重感染时才增高，这就决定了PCT的高度特异性。可有效地鉴别细菌性与非细菌性全身性炎症反应［１］。

    PCT早期即可升高，升高的程度与感染严重度相关，具有早期诊断价值，与病情有良好的相关性，作者通过同时检测血浆和腹水中PCT，提示血浆PCT测定是早期诊断肝硬化伴SBP的敏感指标，与文献［８］报道相一致。同时腹水PCT同样也是诊断肝硬化伴SBP的敏感指标，与血浆PCT具有同等的临床价值。本研究显示PCT升高的患者，经后PCT浓度快速下降至正常范围的患者，其临床症状明显改善，PCT浓度下降不迅速或仍在病理水平的患者，病情危急。本组治愈的18例SBP患者血浆与腹水PCT在抗生素治疗后PCT随SBP病情的缓解而降至正常水平，48h内全部转阴，而2例死亡SBP患者PCT持续阳性。

    综上所述，血浆及腹水PCT 都是较早并可靠地预示SBP严重程度的较好指标，提高了临床诊断的准确性。目前所有可利用的标记物中，PCT在疾病的预后判断上确是一个有前途的指标，具有较大的潜力。而且作为一可操作性检测，有望成为急性感染性疾病中的常规检测。作为一种APP，PCT在离体的血浆或腹水中具有高度的稳定性，由于其在体内的半衰期为20～24h，SBP患者，特别是在重症监护病房的SBP患者，1次/d PCT检测，能及时反映病情的变化［９］。

【参考文献】
  　　1 Oberhoffer M,Stonans I,Russwurm S,et al.Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopolysaccharides and sepsis related cytokines in vitro. J Lab Clin Med，1999,134(1):49～55.

　　2 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8(6)：324～329.

　　3 Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Chest,1992,101(6):1644～1655.

　　4 赵冰清,陈宇清,郑明芳.前降钙素与全身炎症反应综合征.医学综述,2004,10（2）：74～75.

　　5 张崴，陈礼明，张世兰，等.肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎患者血浆降钙素原的检测及其临床意义.中华医学杂志，2003，83（7）：605～606.

　　6 Connert S， Stremmel -W， Elsing C. Procalcitonin is a valid marker of infection in decompensated cirrhosis. Z-Gastroenterol， 2003 , 41(2): 165～170.

　　7 Hensel M， Volk T， Docke WD， et al. Hyperprocalcitonemia in patients with noninfectious SIRS and pulmonary dysfunction associated with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology， 1998, 89(1): 93～104.

　　8 Viallon A， Zeni F， Pouzet V， et al.Serum and ascites procalcitonin levels in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis: diagnostic value and relationship to pro-inflammatory cytokines. Intensive Care Med， 2000，26(8): 1082～1088.
9 Husova L， Husa P， Senkyrik M， et al. Procalcitonin as an indicator of infection in patients with liver cirrhosis.Vnitr-Lek， 2004，50(2): 153～156.