十二指肠球后狭窄46例分析
【关键词】 十二指肠球后狭窄
十二指肠球后狭窄临床报道较少；本院1992年10月至2006年10月十二指肠球后狭窄患者46例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例患者，男35例，女11例；年龄19～82岁，平均39.2岁。所有患者均有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐症状，进食后症状加重，其中伴呕血1例；伴黑便或大便潜血强阳性10例；伴黄疸7例；伴低热4例、中等热2例；伴有消瘦、低蛋白血症及贫血5例。
1.2 诊断方法
胃镜检查，以镜身(0.98cm)不能通过作为狭窄的诊断标准，根据内镜活检、手术标本的病检查及影像学资料结合病史和临床表现进行病因、部位诊断。其中球部溃疡所致狭窄34例，狭窄部位均以球降移行部为主；恶性肿瘤9例：壶腹部肿瘤6例，胰头部肿瘤2例，十二指肠降部肿瘤1例，狭窄部位均为降部，其中2例为行胰十二指肠切除术后肿瘤复发导致；其他少见病因：克罗恩病1例；单纯性狭窄2例，为降部起始部单纯性狭窄而黏膜表面未见异常镜像。
1.3 治疗方法
所有患者均禁食、静脉补液，奥美拉唑40mg静注1～2次/d，症状严重者给予胃肠减压。症状好转后给予流质饮食并向半流质饮食过渡，奥美拉唑改为口服，20mg 2次/d，替普瑞酮50mg 3次/d，疗程一般８～12周。十二指肠溃疡所致狭窄伴幽门螺杆菌（HP）感染者，加服克拉霉素片250mg，2次/d×7d，阿莫西林胶囊1000mg，2次/d×7d（或呋喃唑酮片100mg，2次/d×7d）根治HP治疗。治疗无效者予内镜下球囊扩张治疗；恶性肿瘤所致狭窄者，部分患者追加手术治疗；克罗恩病所致狭窄者，给予美沙拉嗪及皮质激素口服治疗。治疗后以胃镜镜身能通过狭窄部位、症状明显缓解、进食后无腹胀、呕吐为疗效判定标准。
2 结果
所有患者均经随访，时间2～6个月。单纯药物治疗对绝大多数患者有效，十二指肠溃疡有效31例，有效率91.2%；肿瘤患者有效6例，有效率66.7%；克罗恩病1例有效；原因不明2例均无效。药物治疗总有效率为82.6%。对药物治疗无效的非肿瘤患者共5例行内镜下球囊注水扩张治疗，3例扩张1次后即有效，1例扩张2次后有效，1例扩张2次仍无效而行手术治疗。肿瘤所致狭窄者疗效不巩固，易复发，4例行手术治疗，术后2例死于全身并发症，另2例行胰十二指肠切除术后肿瘤复发导致再狭窄，但保守治疗仍有效，1例至今存活，另1例自动出院而失访。未行手术治疗的肿瘤患者均1～4个月内死于全身并发症。1例十二指肠球部合并球后溃疡患者自行停药后发生十二指肠-结肠瘘而行手术治疗。其余患者预后均良好。所有患者在治疗期间均未发生严重药物不良反应及内镜下治疗并发症。
3 讨论
十二指肠球后狭窄的病因中最多见的是十二指肠球部溃疡，本组34例，占73.9%。狭窄原因是未经正规、足够疗程的或未行根除幽门螺杆菌治疗或未使用质子泵抑制剂，抑酸强度不够，以致溃疡反复发作，形成炎症水肿及瘢痕。对这类患者必须在使用足够疗程质子泵抑制剂的基础上再加用促进溃疡愈合药物，而且疗程必须在12周以上，才能提高溃疡的愈合质量，防止复发［1］。静脉使用PPI及禁食、胃肠减压对包括恶性肿瘤在内的大多数十二指肠球后狭窄患者均有效。十二指肠活动性溃疡所致狭窄者，在静脉注射足够剂量奥美拉唑（40mg 2次/d）的情况下，症状常能在1～3d内迅速好转。故无论何种病因所致的十二指肠球后狭窄，静脉使用奥美拉唑均有意义。因为十二指肠球后狭窄后，可导致胃液潴留致胃扩张和刺激胃窦部，使胃泌素持续分泌过多，造成胃酸过多，引起组织充血水肿糜烂及溃疡形成，有人称此时溃疡为“潴留性溃疡”［2］，在这种情况下使得十二指肠梗阻加重。经使用PPI及禁食、胃肠减压后，可缓解胃及十二指肠潴留，抑制胃酸侵蚀，使得局部炎性水肿消退、梗阻好转而使症状得以改善。本组2例原因不明的球后狭窄患者，内镜下除肠腔狭窄外未见其他黏膜异常，均为青年男性，结合病史考虑可能既往有过十二指肠球部或球后溃疡史，溃疡愈合后瘢痕收缩所致，故药物治疗均无效，其中1例扩张2次后有效；另1例扩张2次仍无效，原因可能是狭窄处组织弹性尚好或者扩张力度不够，但过度扩张有穿孔之风险。
内镜下球囊扩张治疗临床疗效确切，作者认为：首先排除恶性病变性狭窄及严格保守治疗1 周无效者；注水的方式优于注气的方式；以患者有腹部疼痛感及狭窄处稍有渗血为度；术后应禁食24 h及静脉使用PPI。扩张治疗通常是安全的，并发症常见有出血及穿孔，但 一般均行保守治疗即可而无须手术［3］。对于十二指肠球后狭窄伴梗阻患者，以往常规是内科严格保守治疗1周无效转外科手术治疗。术后带来的问题是：(1)溃疡仍有复发可能；(2)可发生近、远期不同并发症；(3)胃部分切除后残胃癌的发生率明显增高；（4)手术费用高［3］。本组患者大多数药物治疗有效，部分追加内镜下扩张治疗，只有少数患者需手术治疗。所以，对于十二指肠球后狭窄的患者，首先要明确病因，根据病因和部位确定治疗方法，不宜轻易手术治疗。
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1 姒健敏．消化性溃疡的愈合质量．中华消化杂志，2005，25(2)：127～128.
2 邹文书．赛克治疗十二指肠球腔狭窄梗阻疗效分析．实用医学杂志，1998，14(1)：721.
3 吴杰，贾叶贵，李红燕，等．十二指肠溃疡瘢痕狭窄梗阻内镜下球囊扩张治疗28例．世界华人消化杂志，2005，13：1635～1636.
