重症急性胰腺炎ICU连续血液过滤疗效观察
作者：牟利军 陈建国 陈宜方 王虹
【关键词】 胰腺炎
重症胰腺炎(SAP)是临床上常见的急腹症之一。它不仅是胰腺的局部炎症改变,而且常涉及多个脏器损伤,甚至造成多器官功能障碍，病死率高达20%～30%［1］。作者应用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)成功SAP患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2007年2月在本院就诊的SAP 37例患者，均符合我国2000年杭州第八届胰腺外术会议提出的重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，发病72h 内，暂无手术指征，APACHEⅡ评分≥8分,且均符合全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准。随机分为连续性静脉-静脉血液滤过治疗(CVVH组)20例、常规治疗组(RT组)17例。两组的基本临床特征见表1。
表1 CVVH组与RT组在ICU初期一般临床特征的比较 略
1.2 治疗方法 患者入院后均进入ICU 病房，给予禁食、解痉、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌(生长抑素)、止痛及对症支持治疗，根据呼吸状况和血气分析结果，给予气管插管、机械通气或高流量面罩吸氧和有腹部外科手术情况加胰周外科引流手术。发病72h内，无外科手术指征，采用间断血滤，即患者出现全身炎症反应综合征(SIRS)、胰性脑病、血流动力学不稳定等即开始CVVH治疗，SIRS缓解（血象、体温、脉搏、呼吸均恢复正常）、神志转清、血液动力学稳定、死亡、需加手术等即停止CVVH治疗。采用Seldinger 技术行深静脉插管建立血管通路，血流量200～300 ml/min。采用PrismaCRRT机器，AN60或AN100高通量血滤器。金宝ultra 200机制置换液，置换液流量2000～3000 ml/h，总量50～60 L/次，均以前稀释方式输入。抗凝根据患者出凝血情况，采用低分子肝素首剂20～40U／（kg·h），维持量5～15U／（kg·h）抗凝，超滤量根据患者容量负荷及其临床状况调整。
1.3 观察指标 留取治疗前后外周静脉血，4℃下离心(1500r/min)10 min ，分离出血浆，分装冻存于-80℃冰箱，采用BECKMAN COULTER IMMAGE 免疫化学检测仪测定C反应蛋白(CRP)。使用ELISA法 (美国产) 检测血浆检测TNF-α、IL-10水平。比较治疗前、后第1、2周两组APACHEⅡ评分、Balthazar CT 评分的变化，以及总有效率(指病情缓解，无死亡以及无需加手术治疗)的差别。
1.4 统计学处理 数据 SPSS 12.0软件。所有计量资料数值以均数(x±s)表示。比较采用t及χ２检验。
2 结果
CVVH组每例患者实际CVVH治疗时间为40～86h，实际超滤率为(3876.3±234.6) ml/ h, CVVH治疗过程顺利，未出现严重低血压、出血等并发症。CVVH组与RT组治疗前后细胞因子水平及CRP水平的变化见表2。CVVH组死亡2例(均于治疗后第1周死亡)，无1例患者加手术治疗，总有效率90%(18/20)；RT组死亡5例(于治疗后第1周死亡2例，第2周死亡3例)， 2例患者于治疗后第2周加手术治疗，总有效率58.8 % (10/17)，两组比较，差异有显著性(P<0.05)。治疗后第1、2周，两组患者APACHEⅡ、Balthazar CT评分比较见表3。
表2 CVVH组与RT组患者治疗前后TNF-α、IL-10和CRP水平比较 略
表3 两组SAP治疗效果比较 略
3 讨论
近年来，国内外学者普遍认为传统的胰酶激活、胰腺自身消化学说已不能解释急性胰腺炎复杂的病理生理过程和临床症状不断加剧的现象，提出了“白细胞过度激活,细胞因子和炎症介质级联反应”的发病机制［2］。认为SAP易于从局部病变迅速为SIRS和多器官功能障碍综合征(MODS)，与病程早期促炎性细胞因子过度释放有关。众多研究表明病损的胰组织作为抗原或炎症刺激物激活巨噬细胞等炎症细胞释放细胞因子，并通过板肌样作用触发炎症介质瀑布样连锁反应［2,3］。细胞因子和免疫功能紊乱是SAP 易发展为SIRS 和MODS 的主要原因，且许多证据显示促炎症因子水平与SAP 严重度和病死率呈明显正相关，因此早期清除炎症因子已经成为SAP治疗的共识［2,3］。
与间歇性血液透析相比(IHD)，CRRT血流动力学稳定，溶质清除率高并能滤过和膜吸附清除中分子细胞因子和炎症介质，目前已广泛应用于各种休克及烧伤、败血症、急性呼吸窘迫综合征等的抢救。CVVH是连续性肾脏替代治疗(CRRT)的一种模式，作者利用CVVH治疗SAP患者，结果显示无论是第1周，还是第2周，CVVH组患者APACHEⅡ、Balthazar CT评分均得到显著改善，下降的速率明显优于RT组，差异有显著性(P<0.01)。CVVH组死亡2例，无1例患者转手术治疗，总有效率90%；RT死亡5例，2例患者加手术治疗，总有效率为58.8%，两组比较，差异有显著性(P<0.05) 。提示早期及时应用CVVH抢救SAP患者，不仅可以更快改善患者全身的炎症状态、纠正免疫紊乱，对胰腺局部病变亦有明显改善，进而有助于减少患者死亡和加手术治疗的机会，改善患者预后。
炎症介质的释放与级联放大是SAP发生环节中重要的环节。目前认为CVVH治疗SAP的优势在于早期清除、阻断了这一环节的发生发展。陶京［4］等观察了CVVH对SAP患者多种致炎及抗炎因子水平的影响，发现CVVH治疗后血浆促炎细胞因子TNF-α、IL-6以及IL-8 水平均比常规治疗组下降更快，认为CVVH可更快清除促炎细胞因子，从而更快缓解症状，改善预后，与本观察结果一致。部分研究还显示CRRT治疗有助于患者免疫功能的重建，恢复SAP 患者机体免疫系统内稳状态［5，6］。本结果也发现CVVH治疗后，患者抑炎因子IL-10水平逐渐增加，进一步证明了CVVH 不仅能清除细胞因子及炎症介质，还能明显改善SAP 免疫调节功能紊乱，重建机体免疫系统内稳状态，提示CVVH 疗效机制已不局限于“清除细胞因子效应”，而是在调节免疫功能失常中起重要作用。CRP 也是判定胰腺炎严重程度的重要参数之一，连续监测CRP 的动态变化对于预测胰腺炎的病情变化意义尤为重大［7］。谢红浪等［８］比较了SAP患者存活组与死亡组CAVHF治疗后CRP 水平的差异，发现存活组CRP水平逐渐下降，治疗48 h 后也显著低于治疗前。CAVHF 治疗结束后，CRP 水平轻度上升，但与治疗结束时无差异，并显著低于治疗前水平(P<0.01)，而死亡组下降不显著。本结果显示在治疗起效后，两组水平均显著下降，但CVVH组下降更快，提示CVVH治疗更快缓解患者的病情。
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1 崔乃强,吴咸中.重症急性胰腺炎治疗的现况与展望. 危重病急救医学,2004, 16(12): 705～707.
2 毛恩强，汤耀卿，张圣道. 进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨. 中国实用外科杂志, 2003，23(1):50～52.
3 姚榛祥.血滤在重症急性胰腺炎中的应用. 消化外科,2006，5(2):81～82.
4 陶京,王春友,杨智勇,等.血液滤过治疗对重症急性胰腺炎患者血浆炎性细胞因子水平的影响.中华普通外科杂志，2004，19(4): 233～235.
5 余晨，刘志红，郭啸华，等. 连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒症对机体免疫系统功能的影响. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2003 ,12(1):2～6.
6 陶京，王春友，杨智勇，等. 不同血滤方法治疗重症急性胰腺炎疗效比较及适应证探讨. 中华实验外科杂志， 2003，20(10) :937～939.
7 Dervenis C. Assessments of severity and management of acute pancreatitis based on the santorini consensus conference report . Journal of the Pancreas, 2000，178～182.
8 谢红浪，龚德华，季大玺,等. 连续性高容量血液滤过对重症急性胰腺炎患者C-反应蛋白的影响. 肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(1):10～14.
