超声在微创碎石术后并发症诊断中的临床应用

                 作者：雷志锴 许亮 何翔 方建华 黄安茜 何华东

【关键词】  诊断

　　泌尿系微创碎石术已广泛应用于临床，它们具有较传统的开腹取石术创伤小、效果好的特点，但仍有一定的并发症，本研究旨在探讨超声在诊断泌尿系微创碎石术并发症中的临床价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2002年10月至2005年3月在本院进行肾结石和输尿管结石微创碎石的258例患者，男168例，女90例；年龄18～70岁，平均38岁。其中行输尿管硬镜取石术160例，行微创经皮肾镜取石术67例，行体外冲击波碎石术30例，行输尿管软镜碎石术1例。术前及术后1周内均进行双肾双输尿管常规超声检查。

　　1.2  仪器和方法  使用荷兰飞利浦HDI-5000、美国通用LOGIQ-7、日本东芝EUB-405型彩色及黑白超声诊断仪，探头频率为3.5～7.0MHz。对微创碎石术的患者术前术后进行双肾、输尿管常规检查，记录术前结石的数量、大小、位置、形态及术后结石的数量、大小、位置、形态和双J管的位置、肾造瘘管的位置、肾周积液、输尿管旁积液等情况。

　　2  结果
   
　　在258例微创碎石术后进行超声检查的患者中，超声检出并发症52例。其中肾盂肾盏残石35例，输尿管石街形成6例，肾周血肿合并肾造瘘管位置异常2例，肾周单纯血肿2例，输尿管结石向上移至肾盂2例，经皮肾造瘘管位置异常2例，肾周尿外渗1例，输尿管周围尿外渗1例，双J管上端位置异常1例。

　　3  讨论
   
　　体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管硬镜取石术、输尿管软镜碎石术、腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术是现在临床应用较多的肾及输尿管结石微创治疗方法。与传统的开腹手术比具有创伤小、效果好、并发症少，但术后仍会出现一些并发症。体外冲击波碎石术可以发生肾盏残石、输尿管石街形成、血尿、肾周血肿、甚至肾脏破裂等并发症；经皮肾镜取石术可以发生肾周血肿、造瘘管位置异常、肾盏残石、输尿管石街形成、双J管位置异常等并发症；输尿管硬镜及软镜碎石术可以发生输尿管穿孔、输尿管周围尿外渗、输尿管结石上移至肾盂、输尿管石街形成、双J管位置异常等并发症；腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术可以发生肾周尿外渗、输尿管周围尿外渗、双J管位置异常、输尿管取石术后输尿管狭窄等并发症。

   
　　肾盂肾盏内残石在微创碎石术中较常见，常由于结石较大、结石分布范围较广、肾脏畸形、肾盏结石与肾镜之间角度等情况，结石难于完全取出，对于这种情况临床上常需要2～3期经皮肾镜取石术。超声对术后结石的情况可以有较清楚的认识，可以为临床的下一步提供信息。
   
　　输尿管石街是输尿管和肾结石碎石术后较严重并发症［１］（图1），此种情况多由于结石较大，碎石后结石完全取出困难造成。超声表现为输尿管内可见串珠状排列的大小不等的强回声光团，往往最下端的结石较大［２］。若结石与结石之间有一定的缝隙，可以判断结石的大小。较小的输尿管结石无需再次手术。而对于较大的输尿管结石，输尿管石街范围较长时，需要再次手术。
   
　　微创经皮肾镜取石术需要穿刺肾脏做造瘘口，在操作过程中对肾脏造成一定的损伤和出血。凝血功能减弱的患者更容易出现肾周血肿［３］，当血肿较大时，将压迫肾脏，导致肾造瘘管移位，造成流量不畅，甚至不通。超声检查可以显示造瘘管位于肾外或位于肾周的血肿内（图2）。肾周血肿也是体外冲击波碎石最常见的并发症之一（图3），作者发现2例。临床上对于有凝血功能障碍、年龄较大、血压控制不好的结石患者应慎重考虑体外冲击波碎石。
   
　　图1　略    
           
　　图2　略 
　
　　图3　略 　

　　输尿管尿外渗常由于输尿管严重扭曲或成角及操作不当所致，然而特别要注意的是由于输尿管内术后放置了双J管引流，使输尿管周围常无积液表现。作者在手术中明确有输尿管穿孔3例，术后超声检查2例并未发现输尿管周围积液，1例出现输尿管周围少许积液。
   
　　输尿管双J管极少发生移位，偶尔有脱管移位原因，主要是结石较大，支架管插入肾盂困难或插入肾盂后，猪尾管一端不能卷曲复形［２］。一旦发现支架管移位或脱落，可经膀胱镜钳夹取出。超声表现为肾盂内未见双J管回声，双J管的上端位于输尿管内。               

【】
  　　1 李逊，何朝辉，曾国华，等. URL结合微创PCNL治疗严重输尿管石街. 临床泌尿外科杂志，2002，17（11）：587～589.

　　2 马腾，孙光，白铁男，等主编. 泌尿外.天津：科学技术出版社，2000.49.

　　3 张志强，王廷才，王丽，等. B超诊断体外冲击波碎石术致肾脏被膜下巨大血肿1例. 超声医学杂志，2002，18（7）：526.