口服避孕药结合促性腺激素释放激素激动剂在多囊卵巢综合征超排卵中对卵泡液血管内皮生长因子的影响

【摘要】  目的 通过测定超排卵过程中采用口服避孕药（OC）结合GnRH-a的PCOS患者VEGF水平，对OHSS发生的影响。 方法 对接受体外受精－胚胎移植（IVF-ET）或单精子胞浆内注射(ICSI)术的29例PCOS患者采用长方案超促排卵，其中15例在COH前采用OC+GnRH-a，14例仅用GnRH-a做为对照组，选取两组中注射hCG日E2＞14680pmol/L的PCOS患者11例与14例。收集取卵日卵泡液，用酶联免疫吸附法检测VEGF水平，记录hCG日至ET后4d中度及中度以上卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生情况。结果 OC+GnRH-a组在取卵日卵泡液VEGF的平均水平显著性低于对照组(P＝0.024)，OC+GnRH-a组的中度及中度以上OHSS发生率低于对照组，但差异无显著性（P＝0.110）。 结论 OC+GnRH-a在PCOS患者超排卵中，能够降低卵巢局部VEGF水平，但未改变中度及中度以上OHSS的发生率。

【关键词】  口服避孕药 促性腺激素释放激素激动剂 多囊卵巢综合征 卵巢过度刺激综合征

　　【Abstract】Objective  The aim of this study is to investigate the effect of the protocol with oral contraceptive（OC）and gonadotrophin releasing hormone agonist (GnRH-a) on follicular fluid(FF) vascular endothelial growth factor(VEGF) concentration in patients with polycystic ovarian syndrome(PCOS) undergoing controlled ovarian hyperstimulation(COH).  Method  Patients with PCOS were enrolled from IVF-ET or ICSI program. OC pills were taken for 18 days in the OC+GnRH-a group followed by GnRH-a, which was overlapped with the final day of OC administration. All patients underwent a long-protocol regimen. FF was collected at the time of oocyte retrieval (OR) from subjects whose serum E2 on the day of hCG administration more than 14680pmol/L. This study included 11 patients in the OC+GnRH-a group and 14 patients in the control group. FF samples were analysed for VEGF concentrations by ELISA. Occurrences of OHSS were recorded. Results  The FF levels of VEGF in the OC+GnRH-a group at the time of OR were significantly lower than those from the controls. There were no statistically significant differences between the two groups in the proportion of patents who developed OHSS. Conclution  The protocol with OC and GnRH-a decreases FF VEGF levels in patients with PCOS undergoing COH, but it doesn't change the incidence of OHSS of medium degree or above.

　　【Key words】  Oral contraceptive  Gonadotrophin releasing hormone agonist  Polycystic ovarian syndrome  Ovarian hyperstimulation syndrome   

　　在辅助生育处理过程中常加用口服避孕药（OC）来调整取卵和胚胎移植的时间。多囊卵巢综合征（PCOS）患者大都存在月经失调，需用孕激素或雌孕激素。OC能够改善高雄激素血症而应用较多，在IVF-ET处理中采用OC结合曲普瑞林(GnRH-a)后，能够提高受精率和妊娠率，降低周期取消率，从而改善妊娠结局，卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率也可明显降低［1，2］。推测OC+GnRH-a除了对垂体的有效抑制之外，还存在其它潜在的作用。本研究通过测定排卵过程中采用OC+GnRH-a 的PCOS患者卵泡液血管内皮生长因子（VEGF）水平，初步探讨其对OHSS发生的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象 

　　选择2003年12月至2004年10月，在省妇产科接受IVF-ET或单精子胞浆内注射(ICSI)术的PCOS患者29例。PCOS的诊断标准：临床或生化显示的雄激素过多症、无排卵性月经失调、超声检查存在多囊卵巢三项中两项，并排除其它病因者［３］。15例采用OC+GnRH-a，另14例单用GnRH-a(对照组)。注射绒促性素(hCG)日血清雌二醇（E2）＞14680pmol/L OC+GnRH-a 11组例，对照组14例。OHSS诊断分类根据Golan推荐的标准［4］。由于轻度OHSS缺少特异性临床表现且无需治疗，本研究只统计中度及中度以上者。观察期限至ET后4d。两组临床资料见表1。

　　1.2  方法 

　　两组均采用长方案超排卵。OC+GnRH-a组于前1个自发月经或孕激素撤退性出血第3天起口服OC，于口服OC的第18天起服用GnRH-a，而对照组于前1个月经周期的黄体中期起开始用GnRH-a，剂量均0.1mg/d。两组均于月经来潮后第3天开始用重组人促卵泡激素超排卵。当B超测量有一个优势卵泡直径≥18mm或至少3个卵泡直径≥15mm时，注射hCG 10000IU，34～36h后取卵，行IVF或ICSI，培养48～72h后行ET，并给予肌注黄体酮40～80mg/d维持黄体。具有OHSS高危因素（如注射hCG日血E2＞20000pmol/L、获卵数＞30个）以及其它不利ET因素的患者，予胚胎冻存。 标本收集：收集取卵时首次穿刺直径≥18mm的卵泡、尚未进行冲洗的肉眼观察无血液污染的卵泡液3 ml，捡出卵丘冠复合物（OCCC），3000r/min，离心5min，取上清，-70℃冰箱保存待检。试剂及检测方法：卵泡液中的VEGF用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，采用美国R&DSystem公司试剂盒，灵敏度为9.0pg/ml，组内、组间变异系数（CV）均＜9.0％。表1  两组临床资料比较(略)

　　1.3  统计学分析 

　　采用SPSS 11.0软件，数值以(x±s)表示，两组比较采用独立样本t检验和Fisher精确检验。

　　2  结果

　　2.1  两组血清性激素水平比较
 
　　差异均无显著性。见表2。表2  两组血清性激素水平比较(略)

　　2.2  两组取卵日卵泡液VEGF水平比较

　　OC+GnRH-a组（1563.03±253.72）pg/ml，低于对照组的（2389.56±267.35）pg/ml，差异有显著性（P＝0.024）。

　　2.3  两组OHSS发生率比较 

　　OC+GnRH组2例(18.2%)，对照组6例(50%)，但差异无显著性（P＝0.110）。

　　3  讨论

　　3.1  OC+GnRH-a对PCOS患者的抑制作用 

　　适合IVF-ET治疗的PCOS患者在进行COH过程中，常常面临对外源性Gn的敏感性增加，表现为卵泡募集过多、血雌激素过高存在发生OHSS的风险而周期取消率增加，流产率也较高。GnRH-a抑制LH的分泌可以使卵泡脱离高LH、高雄激素的环境，对PCOS患者有益处；口服避孕药中的雌、孕激素成分能够对抗雄激素受体，通过负反馈抑制垂体LH的分泌而减少卵巢源性雄激素的产生，通过增加肝脏性激素结合蛋白的产生而进一步减少游离睾酮（FT），通过抑制促肾上腺激素分泌而减少肾上腺来源的雄激素。采用OC+GnRH-a方案的PCOS患者，应用了较少剂量的GnRH-a，在开始应用Gn前血清LH、FSH浓度均＜5U/L，达到与对照组同样的垂体抑制效果。两组获卵数和卵裂率的差异无显著性，而OC+ GnRH-a组的受精率高于对照组，差异有显著性，故可认为OC+GnRH-a方案在PCOS患者超排卵中能够达到有效的垂体抑制作用。

　　3.2  VEGF在PCOS和OHSS发生中的作用 

　　VEGF是一种作用于血管内皮的多功能细胞因子，具有促进微静脉、小静脉通透性增加，血管内皮细胞分裂、增殖、细胞质钙聚集以及诱导血管生成等作用，与肿瘤的生长和转移也有关系，是正常和非正常血管增生的关键调节因子。目前多数学者认为VEGF与OHSS的发生相关，是参与OHSS的关键性介质。PCOS是OHSS的高危因素之一，COH的一般人群中，OHSS的总体发生率20％左右，而PCOS患者OHSS的发生率60％左右［5］。以往的研究显示PCOS患者基础状态下和IVF-ET中血清VEGF水平均高于非PCOS患者，提示VEGF也参与PCOS发生的机制，并且影响PCOS患者在IVF-ET中OHSS的发生［7］。本研究中，两组相比，在Gn用量和使用时间、hCG日血清E2水平上差异均无显著性(P＞0.05)，但OC+GnRH-a组取卵日卵泡液VEGF水平低于对照组，表明OC+GnRH-a在改变PCOS患者卵巢反应性中还有其它潜在的作用,即降低卵巢局部VEGF的水平。本研究也显示OC+GnRH-a的方案没有改变中度及中度以上OHSS的发生率，这与以往的报道不一致，可能本研究样本数较少有关，也不排除对卵巢局部OHSS其它介质产生影响的可能性。

　　3.3  OC+GnRH-a影响VEGF水平的可能途径 

　　VEGF的表达受到多种因素的调节，包括甾体激素、细胞因子、小分子物质、癌基因、抑癌基因产物以及缺氧等。Damario等［1］发现，雄激素水平在双重抑制后显著性下降，尤其是硫酸脱氢表雄酮（DHEAS），使LH/FSH比例得以改善。已知雌激素、孕激素和雄激素均能诱导细胞表达VEGF增高，双重抑制后这些激素的变化可能抑制了颗粒细胞VEGF的产生。其次，胰岛素或胰岛素样因子（IGF）的局部影响也可促使受Gn刺激的VEGF的产生。 Martínez-Chequer等［6］发现用LH/CG(绒促性素)单独培养短尾猿非黄体化的颗粒细胞1d以上，并不能促进VEGF的产生，而加入CG、胰岛素和 IGF-Ⅰ或Ⅱ后，至少3d就能提高VEGF水平。Soker等［7］认为，IGF-Ⅰ是通过与调节VEGF表达的特定转录因子相互作用，调控VEGF的正向表达。Abd等［8］发现，在PCOS患者中不仅这两种因子的水平较高，而且二者之间存在正相关关系。而Suikkari等［1］报道PCOS患者应用OC后IGF-I浓度降低，胰岛素样因子结合蛋白-Ⅰ（IGFBP-Ⅰ）升高。因此，通过下调IGF-1而降低VEGF的表达可能也是OC结合GnRH-a方案作用机制之一。此外，通过对一种多肽类内源性血管新生制物凝血酶敏感蛋白-1（TSP-1）的研究发现，VEGF与TSP-1在局部的表达失衡可以导致病变的发生［9］。OC+GnRH-a下降VEG水平的具体机制，还有待进一步研究。

【】
  　　1 Damario MA, Barmat L, Liu HC, et al. Dual suppression with oral contraceptives and gonadotrophin releasing-hormone agonists improves in-vitro fertilization outcome in high responder patients. Hum Reprod, 1997, 12(11):2359～2365.

　　2 梁晓燕，庄广伦，周灿权. 多囊卵巢综合征中不同超排卵方案对其IVF-ET结局的影响. 中华综合医学杂志, 2003, 5（7）: 1～2.

　　3 Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2004, 81(1):19～25.

　　4 Golan A, Ron-el R, Herman A, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet Gynecol Surv, 1989, 44(6):430～440.

　　5 Tulandi T, Saleh A, Morris D, et al. Effects of laparoscopic ovarian drilling on serum vascular endothelial growth factor and on insulin responses to the oral glucose tolerance test in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2000,74(3):585～588.

　　6 Stouffer RL,Marínez-Chequer JC, Molskness TA, et al. Regulation and action of angiogenic factors in the primate ovary. Archives of Medical Research,2001,32(6):567～575.

　　7 Soker S, Takashima S, Miao HQ, et al. Neuropilin-1 is expressed by endothelial and tumor cells as an isoform-specific receptor for vascular endothelial growth factor. Cell, 1998, 92(6): 735～745.

　　8 Abd El，Aal DE, Mohamed SA, et al. Vascular endothelial growth factor and insulin-like growth factor-1 in polycystic ovary syndrome and their relation to ovarian blood flow. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005，118(2):219～224.

　　9 Iruela-Arispe ML, Dvorak HF. Angiogenesis: a dynamic balance of stimulators and inhibitors. Thromb Haemost, 1997, 78(1):672～677.