胸内结节病22例临床分析
【关键词】 结节病
结节病是一种原因不明的系统性疾病，以胸内最为多见［１］。本病无特殊临床表现，大部分病例是在常规胸部X线检查时发现，随着胸部CT检查的普及，尤其近年来一些微创活检技术（如纵隔镜）的开展，更为结节病的诊断提供了条件。本文对22例结节病资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院2000年1月至2007年1月，经活检或临床随访确诊的胸内结节病22例，其中男6例，女16例，年龄31～63岁。4例在发现颈部淋巴结肿大后经活检确诊，4例有皮肤结节经活检确诊，10例经纵隔镜活检确诊，2例经纤维支气管镜活检确诊，2例服用强的松有效(已随诊3年)经临床作出诊断。
1.2 临床表现及实验室检查
10例无任何临床表现，因体检行胸部X线检查发现就诊，10例因轻度的非特异性呼吸道症状就诊，2例因皮肤结节就诊。胸部查体均无阳性体征。22例均做纤支镜检查，其中2例见右中叶支气管黏膜不规则肥厚，4例下叶支气管黏膜充血、不规则肥厚，4例局部黏膜充血、水肿，余12例未见异常。结核菌(PPD)检查：18例（-），4例（+）。22例血沉（ESR）均30mm/h以下。血、尿常规及生化检查无特殊异常。其他系统常规检查未发现原发肿瘤病灶，风湿系统相关检查未见异常。
1.3 胸部CT表现
2例单纯表现为双肺弥漫性沿支气管、血管分布的细颗粒状阴影，以双肺中下野为甚，余20例均表现有肺门及纵隔淋巴结肿大，肿大淋巴结呈土豆状、边界清楚、无融合趋势，其中14例表现为双肺门对称性淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大，6例表现为右侧肺门淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大。肺部以沿支气管、血管周围分布的病灶及近胸膜处的纤维索条或网格影较多见，8例表现为双下肺弥漫性沿支气管、血管分布的细颗粒状阴影，其中1例同时伴有中叶支气管的不规则狭窄，激素治疗6个月后基本完全消失，后因出现明显水钠潴留，患者自行停药而于1年后复发，再次治疗仍有效；4例为双下肺沿支气管、血管分布的斑片样阴影及细颗粒状阴影，双肺近胸膜处的纤维索条或网格影，10例仅表现为双下肺近胸膜处的纤维索条或网格影。22例患者曾被误诊为肺结核、肺癌、淋巴瘤、恶性肿瘤淋巴结转移等而反复做相关检查，伴皮肤结节者曾误诊为风湿性疾病。
3 讨论
1993年的结节病诊断及治疗第3次修订方案，将影像学表现列为结节病诊断必备条件：X线胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶见单侧肺门淋巴结肿大），伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影，必要时胸部CT进行分期［1］。影像学应具备：（1）纵隔和肺门淋巴结肿大，发现双侧肺门淋巴结肿大是考虑本病的主要依据，本病的淋巴结很少有融合倾向，并不呈现单一团块，而是散在分布的肿大淋巴结（马铃薯样）；（2）肺部病变呈多样性、特征性表现为支气管血管周围病变，即沿支气管血管的末梢小叶中心性的粒状阴影，支气管血管周围的颗粒阴影和肺血管影呈不规则影像为特征；（3）小叶间隔病变可出现索条状或线状阴影。Tuengertal分类法［２］将结节病肺部病变分类为：(1)小阴影(直径＜1cm的圆形或不规则阴影)；(2)大阴影(直径＞1cm，可呈颗粒状阴影融合而成的圆形、不规则形阴影或呈含气量减少及纤维化改变的区域型或肺叶型)；(3)支气管壁肥厚；(4)空泡；(5)蜂窝状改变(不多见)；(6)肺萎陷(多见于肺尖部)；(7)胸膜改变和胸膜本身病变与胸膜下病变，呈凹凸不平的肥厚影、索状影、楔状阴影等，偶可出现胸腔积液；(8)末期肺纤维化。结节病X线分期：0期：无异常X线胸片所见；Ⅰ期：肺门淋巴结肿大，而肺部无异常；Ⅱa期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大；Ⅱb期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大；Ⅲ期：肺间质纤维化。对于不典型的胸部结节病，应注意与以下疾病鉴别:（1）纵隔淋巴结结核:两侧肺门对称性增大及纵隔多组淋巴结增大为结节病的典型表现，纵隔淋巴结结核多为单侧淋巴结肿大，平扫淋巴结呈不均匀低密度和增强扫描可呈环状强化［3］；（2）淋巴瘤:淋巴瘤中的肿大淋巴结位于前纵隔者最常见，易融合成团，不易区分各个淋巴结，有时淋巴结内可有囊变，增强扫描后多呈中度强化，而结节病淋巴结增大以中纵隔淋巴结增大最常见，肿大的淋巴结边缘清楚，密度较均匀，很少有囊变者，淋巴结之间没有融合，在增强扫描中淋巴结多为中至高度的弥漫性强化［4］；（3）淋巴管转移瘤:二者的病灶均沿淋巴管分布，使支气管血管束、小叶间隔和胸膜出现串珠样增厚，但淋巴管转移瘤的小结节多为光滑的小圆形，而结节病的小结节是不规则形的，且结节病的纤维性变及肺结构变形等是淋巴管癌所没有的［5］；（4）纵隔淋巴结转移:肿大的淋巴结可有融合，增强扫描淋巴结强化不明显。
作者认为，临床上最易引起误诊误治的为Ⅰ期和Ⅱa期结节病，而胸部影像学检查，特别是螺旋CT或高分辨CT所显示的特殊影像表现，对提示诊断、引导诊断思路有重大意义。这一点从结节病的诊断及治疗方案第三次修订稿诊断条件中，也可看出：（1）以淋巴结表现最具特异性，表现为双肺门对称性淋巴结肿大或单侧肺门淋巴结肿大及纵隔多发淋巴结肿大，最大特点为肿大淋巴结呈圆形、卵圆形、土豆样，彼此间边界清楚，很少有融合趋势；（2）肺部表现以沿支气管血管周围病变为特征，细颗粒状或结节状或不规则影像。螺旋CT对纵隔内及肺内病灶分辨率明显高于X线胸片和普通CT，提高诊断意识、仔细阅片不难发现上述特点而避免误诊。本文所11例病例肺门及纵隔淋巴结都符合上述表现，典型病例肺部影像也与上述相符。
参考
1 中华医学会呼吸系病学会结节病学组.结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）.中华结核和呼吸杂志,1994,17（1）：9～10.
2 胡红，朱元珏.结节病基础与临床研究的新进展.中华内科杂志，2001，40:51-52.
3 刘甫庚，潘纪戍，吴国庚，等.成人纵隔淋巴结结核的CT诊断.中华放射学杂志，2001，35:655～658.
4 顾占军，潘纪戍，于经瀛.不典型胸部结节病的CT表现.中华放射学杂志，2003，37:303～306.
5 潘纪戍.CT与高分辨率CT在胸部结节病中的应用.中华放射学杂志，2003，3(1)7:295～298.
老年肝硬化患者院内感染的临床分析
叶淑芳 叶斌 叶秀津 朱晚林
作者单位：323000 浙江省丽水市中心
近年来，医院内感染日益受到重视，肝硬化患者单核-吞噬细胞的作用下降，使得肠道内细菌异常繁殖，以及门-体侧支循环的建立，增加了细菌移位的机率，易并发各种感染，院内感染是导致老年肝硬化患者死亡的重要原因之一。现对本院2000年1月至2007年1月老年肝硬化患者218例院内感染情况作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年1月至2007年1月肝硬化住院患者218例，依照《感染管》中的诊断标准［１］，凡入院48h内经临床体检、实验室检查等确诊为感染者为院外感染，48h以后为院内感染。218例中合并感染46例，包括院内感染23例(29例次)，院外感染23例。合并感染的46例中男35例，女11例，年龄32～79岁，平均(58.9±9.2）岁；乙型肝炎后肝硬化27例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化8例，酒精性肝硬化5例，血吸虫性肝硬化2例，胆汁淤积性肝硬化2例，不明原因肝硬化2例。46例肝硬化患者住院过程中发生各种感染共59例次，其中上呼吸道和肺部感染22例次，自发性腹膜炎14例次，尿道感染7例次，败血症5例次，胃肠道感染4例次，胆道感染4例次，皮肤感染2例次，淋巴结炎1例次。
1.2 统计学方法
将218例肝硬化患者分老年组(≥60岁)和非老年组(<60岁)，统计分析其院内感染情况。采用SPSS/PS 9.0统计软件包，χ2检验，结果以百分率表示。
2 结果
2.1 老年组与非老年组院内感染发生率比较
老年组108例，院内感染17例(19例次)，发生率15.74%；非老年组110例，院内感染6例(10例次)，发生率5.45%。两组比较，差异有显著性(P＜0.05)。
2.2 不同感染部位发生构成比
见表1。表1 不同感染部位发生构成比(略)
2.4 老年组院内感染病原菌培养
老年组院内感染19例次，经血、尿、粪、痰、咽试子、腹水等培养8种细菌生长，其中革兰阴性杆菌占50.0%，革兰阳性球菌占37.5%，白色念珠菌占12.5%。
3 讨论
医院内感染是当今全球公共卫生中的一个突出问题，也是医院管理的重要课题。肝硬化患者由于门脉压力增高及低蛋白血症，胃肠道黏膜淤血水肿，肠黏膜屏障受损、渗透性增加，导致肠道细菌移位，同时由于诊疗过程中各种侵入性操作，增加了感染的机会。本资料，肝硬化患者院内感染发生率老年组15.74%，非老年组5.45%，老年组明显高于非老年组，提示老年人机体免疫功能减退，相当一部分患者多种疾病并存，更易发生感染，老年患者已成为医院的感染的易感人群。美国医院感染监测组织体系已将气管插管、机械通气、胸腹部手术、昏迷、大量误吸及高龄患者等列为医院感染的高危因素［２］。在本资料老年肝硬化院内感染病例中，以上呼吸道及肺部感染为主(42.1%),故对老年肝硬化患者要针对院内感染的好发部位加强基础护理。本资料肝硬化患者的病死率为6.88%,而合并感染者病死率为17.39%，感染者病死率明显高于无合并感染者；而老年组与非老年组比较，合并感染者病死率差异无显著性,可能与统计例数较少有关。
本资料，老年肝硬化院内感染病原菌中真菌感染占12.50%,结合临床，提示部分患者滥用抗生素造成正常菌群紊乱，破坏人体微生态平衡，并使细菌产生耐药性，感染不能有效控制，而感染又常诱发肝肾综合征、上消化道出血、肝性脑病等并发症，进一步加重病情，使病死率增加。值得重视的是，本资料肝硬化并发败血症5例，均为院内感染，其中3例为真菌性败血症，说明合理有效地使用抗生素，重视细菌培养和药敏，减少耐药菌株及二重感染的产生己成为控制院内感染的关键之一，并对提高肝硬化患者的生存质量、降低病死率具有十分重要的意义。
老年肝硬化患者，由于组织器官发生退行性变化，机体的防御能力与抵抗力明显下降，再加上原发疾病的侵袭与损害，常患心、肺等慢性器质性疾病，其防御院内环境中的感染能力差，导致致病菌及条件致病菌感染机会增加，感染又进一步降低机体免疫功能，形成恶性循环。本资料17例老年肝硬化院内感染者中有11例合并有其它脏器疾病，因此，对老年肝硬化患者应在原发病的基础上，重视增强机体免疫功能，以减少感染的发生。
【】
1 刘振声，金大鹏，陈增辉，主编.医院感染管理学.北京:军事医学出版社，2000.497～502.
2 冯笑峰，王滨，郭筱林，等. 医院感染的调查.中华医院感染杂志，2000,10(2):113.
