老年肺结核97例临床分析

【关键词】  结核病

　　我国是世界上22个结核病高发的国家之一，结核病的患病人数居世界第2位。在结核病的发病率和患病率中，老年人的构成比逐渐增多，是我国结核病流行的一大特征［１］。作者通过本院2003年1月至2006年5月收治的97例60岁以上老年肺结核病人的诊疗进行分析，旨在探讨重视老年肺结核的临床意义。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组97例，占本院同期收治的312例肺结核的31.1%。97例中男85例，女12例(男女比7.1:1)，年龄60～86岁(平均68.4岁)。全部病例均有病原学检查，痰菌阴性者也符合中华医学会结核病分会制定的菌阴肺结核的诊断标准［２］。病程3周～50年（平均17.3年），其中1年以下60例(61.86%)，1年以上37例(38.14%)。病程1年以上的37例的平均病程超过20年。吸烟超过20年68例。初治42例(43.30%)，复治55例(56.70%)。

　　1.2  临床表现 

　　主要表现为咳嗽、咳痰、痰血、发热、乏力、胸闷、胸痛、气促等，按病程≤1年与病程>1年分组对比临床表现，见表1。病程>1年组病人出现痰血、胸闷、气促症状多于病程≤1年组，差异有显著性(P<0.05)。表1  两组患者临床表现比较(略)

　　1.3  并发症和（或）合并症及重要器官损害情况 

　　97例并发和（或）合并支扩大咯血13例(13.40%)、慢支肺气肿24例(24.74%)、肺心病11例(11.34%)、继发肺部感染24例(24.74%)、糖尿病19例(19.59%)、气胸5例(5.15%)、胸水21例(21.65%)、高血压冠心病23例(23.71%)；肝肾功能异常43例(44.33%)；心电图异常52例(53.61%)。

　　1.4  诊断方法 

　　(1)痰菌检测：全部病例采用集菌法检测痰菌，连续3次，阳性38例(占39.18%)。(2)X线检查：X线胸片表现按病变范围、性质以及有无空洞分析。病变范围：单侧≤1/3 30例(30.93%)，≥2/3 33例(34.02%)，双侧 34例(35.05%)；病变性质：增殖性为主 12例(12.38%)，浸润性为主 68例(70.10%)，干酪性为主 17例(17.53%)，伴有空洞41例(42.27%)。(3)CT及纤支镜检查：CT检查31例，获得明确诊断18例(58.06%)；行支气管镜检查14例，获得明确诊断12例(85.71%)。

　　1.5  与结果 

　　采用个体化化疗方案，药物包括INH、RFP、RFT、PZA、SM、PAS、AMK、132Th、EMB、OFLX、Augmentin等，多用两种或三种药物联合。在注重抗痨的同时，积极治疗并发症和合并症，并酌情进行免疫治疗和营养支持治疗。除8例由于经费困难自动出院外，其余均控制症状，好转出院，治疗好转率91.75% 。抗结核治疗1个月后，全部病例复检痰菌，阴性34例，痰菌阳性转阴率89.47%。

　　2  讨论

　　2.1  老年肺结核的临床特点 

　　本组资料显示，老年肺结核病有以下临床特点：（1）男性多于女性；（2）临床症状不典型，随着病变的延长易出现气促、胸闷、痰血的症状，显示肺部病变的加重；（3）病变范围大，以浸润性病变为主，空洞率高；（4）痰菌阳性率高；（5）复治病人多，初治病人亦占相当比例；（6）并发症和（或）合并症多，心和肝肾损害常见，且存在许多易感因素如吸烟、糖尿病、营养不良等；（7）病程迁延，治疗棘手。

　　2.2  辅助检查在老年肺结核诊断中的应用 

　　由于老年肺结核症状不典型，并发症和（或）合并症多易掩盖结核症状而延误诊治，因此在诊断中应针对老年肺结核的临床特点，合理地选择适当的辅助检查，客观地综合分析。（1）痰菌的检查：痰菌检查是取得病原学诊断最重要的途径。老年病人取痰标本不易配合，为提高阳性率，应嘱清晨用力咳出气管深部的痰液，必要时留取12～24h痰液，经漂浮浓集后涂片做抗酸染色。对无痰或少痰者，可采用气溶法进行导痰，本科多采用超声雾化吸入生理盐水，使气管支气管内痰液稀释，易于咳出。（2）X线胸片检查：胸片是诊断肺结核的主要手段，既可显示病变性质又可显示病变范围，但由于老年肺结核病人发病部位不典型［３，４］，加之病变复杂（空洞、结核球、胸水、继发感染和支扩等），对胸片表现应仔细分析，注意鉴别，并且与其他临床资料一起综合考虑，注重前后的对比。（3）CT检查：老年病人也是肺部肿瘤的高发人群，对不典型的病灶，尤其是与肿瘤难于鉴别时，CT可以弥补X线胸片的不足。本组病例行CT检查获得明确诊断占58.1%。（4）支气管镜检查：此项检查对痰菌阴性病人的诊断有重要价值，同时亦可以帮助鉴别其他肺部疾病，尤其是肿瘤。它不仅可在直视下见到结核的征象，如黏膜充血、水肿、黏膜下小结节、干酪样斑块、溃疡及纤维瘢痕，而且可活检、刷检和冲洗涂片取得病和病原学的资料。本组14例行此项检查，获得明确诊断达85.7%。但老年病人耐受力差，合并症多，应严格掌握支气管镜检查的适应证。（5）OT试验和ESR：老年肺结核病人由于免疫力低下、合并症多，OT试验和ESR的测定没有年轻人敏感，意义不大。

　　2.3  老年肺结核治疗中应注意的问题 

　　本资料显示，老年肺结核多有肝肾功能损害、病变严重且范围大而复杂、合并症和（或）并发症多，加之年老体衰，对抗痨药物的毒副作用比较敏感，药物耐受性和治疗顺应性均差，耐药情况严重，治疗极为棘手。本组复治率达56.7%。针对老年肺结核的特点在治疗中除遵循抗痨治疗的一般原则外还应注意下列几点：(1)遵循个体化的治疗原则：老年病人个体差异大，病情和耐药情况、和文化背景均有不同，因而应选择合适且可行的化疗药物和方案，取利避害；（2）选择敏感药物，尽量避免副作用大的药物：由于抗痨药物多有损害肝肾功能的副作用，加之病人多合并肝肾功能损害，因此尤应关注此问题，所用药物剂量宜偏小，根据用药史和痰培养药敏试验选择敏感药物，有条件的可用Dipasic或力克替代化疗方案中的SH、HP或HE，或用利福喷丁替代RFP，另外尚可用具有抗痨作用的其他抗生素，如氧氟沙星和左氟沙星替代INH或RFP，亦可选用Augmentin；（3）在抗痨治疗的同时应注重综合治疗，可酌情加强免疫营养支持治疗，以提高抗痨药疗效。还应积极控制糖尿病、慢性阻塞性肺病、气胸、结核性胸水、继发性肺部感染和支扩大咯血，以及禁烟等。

　　2.4  重视老年肺结核病的意义 

　　随着社会经济的，我国已进入老龄化国家的行列。2000年第四次全国结核病流行病学抽样显示，结核病发病率随年龄增长呈上升趋势，55岁以后明显上升，至75岁达到最高峰［５］。本资料显示老年肺结核占本院同期收治肺结核病的31.1%，病程短于1年的新发病例亦达老年组的38.1%，痰菌阳性率高，病变范围大而严重，复治率高，加之一般病人卫生习惯欠佳、治疗顺应性差，缺乏规范管理，结核病不仅严重危害老年人的健康，而且其本身也成为重要的传染源。如不积极采取相应对策，随着我国人口进一步的老龄化，这一现象将逐年加剧，严重影响21世纪我国结核病疫情的控制进程。因此，重视老年肺结核具有重要的现实意义和深远的意义。

【】
  　　1 谢惠安，阳国太，林善梓，编. 结核病学. 北京：人民卫生出版社，2000.668.

　　2 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70～74.

　　3 肖燕，刘荣波. 120例老年肺结核的X线分析. 实用放射学杂志，1997，13（1）：42～43.

　　4 Kitao T,Ozawa S,Kobayasi K,et al.Study on the pulmonary tuberculosis in the elderly . KeKKaKu,1991,66(6)：413～419.

　　5 全国结核病学抽样调查技术指导组. 第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3～7.