首次血液透析病人并发症的预防及护理
作者：林荷芹 张春斐 高莉萍
【关键词】 首次 血液透析 病人并发症 预防 护理
首次血液透析病人由于临床症状重、病情不稳定和心理接受能力差等原因影响了透析的耐受性，并发症发生率高。加强对首次血液透析病人的观察与护理，对于病人顺利度过诱导透析期，提高透析效果具有积极意义。现对210例首次血液透析病人并发症的预防及护理作一分析报道。
1 临床资料
2002年6月至2006年12月，本院首次血液透析病人210例，其中男142例，女68例，年龄16～86岁(平均56岁)；慢性肾功能衰竭191例，急性肾功能衰竭19例。采用颈内静脉插管97例，股静脉插管70例，临时股静脉直接穿刺16例，桡动脉穿刺27例。均采用碳酸盐透析，聚酚膜透析器，血流量150～300ml/min。首次透析时间2～3h。发生低血压51例(24.2%)，失衡综合征25例(11.9%),低血糖6例(2.8%)，低氧血症5例(2.4%),凝血1例(0.5%)。
2 并发症的预防及护理
2.1 低血压 本组发生51例。首次透析低血压多发生在透析开始后半小时内，主要原因为病人心功能不稳定，血管反应性差，不适应体外循环，另外首次透析者多伴有酸中毒，酸中毒纠正后全身血管扩张，使血压降低；透析过程中超滤过快，也可使血压下降。措施包括立即暂停脱水、减慢血流量、快速静滴生理盐水200～300 ml，或静脉推注50%葡萄糖100～200 ml，一般数分钟即可恢复。预防对策包括透析前要充分评估病人的全身情况，特别是容量负荷、心功能状况、血气分析结果等，对于心功能差者，即使水肿明显，首次超滤量也要控制在2000 ml以内，对酸中毒明显者透析的第一个小时给予5%碳酸氢钠250 ml缓慢静脉滴注，密切观察血压变化，对不耐受透析超滤者,可行单超。有严重贫血、低蛋白血症者 ,在透析开始0.5h内需输入白蛋白、血浆、血液等，以维持血浆胶体渗透压。
2.2 失衡综合征 本组发生25例。主要是因为在透析过程中,血中尿素下降比脑脊液中快 ,使脑脊液渗透压增高 ,水进入脑脊液引起脑水肿所致，表现为头痛、呕吐、烦躁等。预防措施(包括透析开始前)：（1）对病人的情况进行全面的评估，对氮质血症显著和病情严重的病人，或心血管系统不稳定的老年病人，可以考虑用血液滤过作为过渡，血液滤过对心血管影响较小，很少产生失衡综合征［1］；（2）采取诱导透析，如使用小面积低效率透析器，短时透析(本组病人的透析时间均为2～3h)，适当提高透析液钠离子浓度等。诱导的主要目的是通过降低透析效率，使机体内环境有个适应过程，以减少恶心、呕吐、抽搐、昏迷等所谓“失衡综合征”的发生，平稳过渡到透析，治疗主要为对症治疗，静脉推注高渗葡萄糖、高渗氯化钠，提高透析液的钠浓度可减轻症状；（4）给予必要的心理支持。
2.3 低血糖 本组发生6例。主要原因有透析后体内生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等升糖激素减少，血糖利用增加,以致血糖降低,加上透析液不含葡萄糖，无糖透析使尿毒症病人在透析过程中容易发生低血糖，主要有心悸、出汗、表情淡漠、头晕、视力模糊、恶心、呕吐、昏迷等。临床表现有时与单纯的低血压或失衡综合征容易混淆。有的缺乏典型低血糖的临床症状,仅以昏迷、抽搐为首发症状或有不同程度的意识障碍，常被误诊［２］。预防和对策：透析过程中严密观察,多数的低血糖症是可以预防的，透析过程中如果发生低血糖, 留取血标本的同时对症状轻且未发生昏迷可进食者,喂糖水或糖果。低血糖程度重,伴意识障碍者静脉注射50% 葡萄糖 20～40 ml, 一般经过处理会很快恢复。此类病人在接下来的透析治疗中及早做好预防：进行透析前适当进食，减少胰岛素和降糖药的用量，或暂停一次用药，透析过程中密切观察病情变化等。低血糖并发症发生率低，容易被忽视，不及时发现，预后严重。
2.4 低氧血症 首次透析的低氧血症多发生在容量负荷过重急性肺水肿的病人，一般经超滤脱水后改善，也有部分病人因超滤过快血压下降而加重低氧血症。须密切观察，必要时给面罩给氧或短时应用无创呼吸机。
2.5 出血、凝血 本组19例急性肾功能衰竭病人均有不同程度的出血危险因素。对凝血功能异常、出凝血时间延长者可给予无肝素透析。本组1例因凝血而中断透析。作者认为，透析前要充分评估凝血功能，对于既有出血倾向又处于高凝状态者，透析1～1.5h后更换一副透析器和透析管路，能保证3h无肝素体外循环。对高危出血如上消化道出血、手术后、外伤出血等病人应用枸橼酸抗凝。有报道［３］，应用枸橼酸抗凝能维持血液净化体外循环，无副作用，简便安全，方法是应用血液保存液（1000ml内含枸橼酸钠22g），80～90滴/min，近血管通路输入。由于措施得当，本组无一例加重出血或死亡，未出现严重副作用。
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1 王质刚编. 血液净化学. 第2版. 北京：北京技术出版社，2003.135.
2 张淑娟，徐茂波. 血液透析过程中19例低血糖误诊分析. 血液净化，2004，3（6）：340.
3 桂保松. 新型枸橼酸抗凝血液透析的临床研究. 中国血液净化，2002，1（1）：36.
