自发性气胸184例临床治疗分析
作者：王浩 施伟 傅雪颜 张俭
【摘要】 目的 1997年1月～2004年3月对184例自发性气胸患者的经验。方法 对184例（男172例，女12例；年龄17～80岁，平均39.5岁）自发性气胸患者根据不同的病情需要选择胸膜腔穿刺抽气(19例) 、单纯胸腔闭式引流(104例) 、胸腔闭式引流加用药物胸膜固定术（16例） 、腋下小切口手术(41例)和胸腔镜手术(4例)等方法治疗。结果 单纯行胸膜腔穿刺抽气治疗者和胸腔闭式引流术治疗者复发率高(27.8%和23.1%)，复发2次以上者占50%；胸腔闭式引流加用药物胸膜固定术的复发率12.5%；腋下小切口手术以及胸腔镜手术者未见复发。结论 对气胸长期不愈又不适宜手术治疗者可用药物胸膜固定术；腋下小切口手术对自发性气胸是一种、实用、安全和有效的治疗方法；胸膜摩擦法胸膜固定术副作用小。
【关键词】 自发性气胸；胸膜固定术；小切口手术
1997年1月～2004年3月笔者治疗自发性气胸184例，现将各种原因气胸的治疗情况总结分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组184例中男172例，女性12例；年龄17～80岁，平均39.5岁。左侧病变87例，右侧病变84例，双侧病变13例；伴中至大量血胸5例。首次发作者127例，多次发作者57例。仅行胸膜腔穿刺抽气治愈者19例，穿刺次数1～4次，平均1.6次。胸腔闭式引流治愈者120例，引流时间1～32天，平均(9.7±10.8)天，其中加用胸膜腔内注射红霉素16例，注射次数1～3次，平均1.7次，从胸管内注入红霉素0.75g，注射前30min肌注度冷丁50mg和从胸管内注入2%利多卡因50mg,翻动身体使胸膜均匀麻醉，减轻疼痛。腋下小切口开胸手术41例，胸腔镜辅助小切口手术4例。首次发作经胸腔闭式引流1周以上未愈者19例；多次发作者23例，最多6次。全组病例均在全麻下行气管插管，行双腔插管29例。取健侧卧位，选择腋下第3～5肋间横切口进胸，切口长6～8cm，不切断背阔肌、不切除肋骨。其中1例两侧肺大疱患者双侧同期手术，术中见肺上叶单个肺大疱5例；多发型肺大疱26例；弥散性肺大疱7例；肺表面仅见炎症小裂口3例；肺囊肿4例，1例为张力性巨大囊肿。肺大疱行切除缝扎术，弥散性小疱用OB胶注射。对弥散性肺大疱或多个大疱者术毕用灭菌滑石粉或纱布摩擦壁层胸膜各12例，行胸膜固定术。胸片诊断气胸伴慢支肺气肿78例，厚壁肺囊肿2例，肺结核灶17例，肺大疱10例。CT检查34例，显示肺大疱25例。
1.2 统计学方法 数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，进行统计分析。
2 结果
全组患者均痊愈出院。随诊167例，随诊时间1～5年。胸膜腔穿刺抽气治疗4次以上均需改为胸腔闭式引流，而治愈的18例中有2例1年内复发，2例第2年复发，1例第4年复发，复发率27.8%；胸腔闭式引流者91例中1年内复发6例，第2年复发10例，第3年复发4例，第4年复发1例，复发率23.1%；胸腔闭式引流加用胸膜腔内注射红霉素者16例中有2例1年内复发，复发率12.5%；腋下小切口开胸手术及胸腔镜手术42例无气胸复发。
用红霉素、纱布摩擦壁层胸膜和滑石粉行胸膜固定者发生剧烈胸痛分别为5例、2例和8例；术后胸腔引流量分别为(618±142.6)ml、(620±133.8)ml和(1480±520)ml；胸腔引流时间分别为(5.2±1.2)天、(5.6±1.5)天和(7.4±21)天。前两者间比较P>0.05，前两者与后者间比较P<0.01。
3 讨论
自发性气胸多为慢性阻塞性肺疾病及肺结核的并发症，其次是特发性气胸。胸部X线检查是最常用的诊断方法，可显示肺受压程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。但常规胸片无法从各个切面和位置了解到肺破裂口的全面信息。本组胸片对肺大疱的诊断率仅有11.5%，对局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊。因此，对自发性气胸患者加做胸部CT检查很有必要，尤其是需要手术者CT可以较全面地反映出肺内08cm以上肺大疱或各方向的纤维板，对选择治疗方案和手术切口位置尤为重要。胡旭东等［1］报道41例和Athanassiadi等［2］报道95例经手术治疗发现自发性气胸均由肺大疱破裂所致。但本组CT检查肺大疱的发现率为72%，阴性者可能以肺大疱因肺萎陷或单个大疱破裂而显示不清。本组术中见3例患者肺表面无大疱，肺裂口周围仅有小片状炎症改变而漏气者。
通过胸腔穿刺抽气治愈者本组90%为闭合性气胸，肺破裂口闭合后粘连不牢靠。有学者认为特发性气胸的另一原因是在肺内压增高时，空气可通过大疱壁之间的裂孔进入胸腔而致病。因此气胸易复发，本组两种保守治疗的复发率分别为27.8%和23.1%，与Inderbitzi等［3］报道4982例闭式引流复发率为21%相近。
自发性气胸适宜手术时机目前争议较多，本组气胸平均闭式引流时间为(9.7±10.8)天，而破口愈合时间一般早于引流时间1～2天，因此笔者同意多数学者意见，主张7天为宜［4，5］。术前常规胸部CT检查而根据肺大疱的部位选择腋下小切口的进胸肋间，手术可完成几乎所有类型肺大疱的治疗，本组38例手术取得满意效果。胸腔镜对于肺叶型和弥散型肺大疱的治疗有一定困难，需要很多银夹来完成手术，费用高。因此根据我国国情的特点，在胸腔镜尚未普及和医疗费用需控制在一定水平的特定条件下，采用腋下小切口进行手术，不失为一种、实用、安全和有效的手术方式。
胸膜固定术多用于经久不愈的气胸或弥散性肺大疱者。本组对药物性和物理性促使胸膜腔粘连的方法进行统计分析，发现红霉素和滑石粉对胸膜的刺激引起的剧痛较多，红霉素组使用前均肌注度冷丁和胸膜腔内注入利多卡因可使剧痛减轻。滑石粉组不仅引起术后剧痛还引起胸膜腔大量渗出液体，易引起并发症。本组1例使用滑石粉后因渗液较多而使切口肌肉间隙积液导致切口愈合不良。对此，采用持续胸腔负压吸引来使胸膜尽早粘连，减少了此类并发症的发生。再者滑石粉主要成分为硅酸盐，在水溶液中不崩解，可使伤口愈合变慢，并能干扰免疫系统功能，使手术患者发生术后感染的机会增多［6］。因此，笔者认为弥散型肺大疱者术后宜用胸膜摩擦术行胸膜固定术。
【】
1 胡旭东，王惠华，彭荣宗，等.自发性气胸治疗结果的临床观察.胸心血管外科临床杂志，1995，2：92-93.
2 Athanassiadi K,Kalavrouziotis G,Loutsidis A,et al.Surgical treatment of spontaneous pneumothorax: ten-year experience.World J Surg,1998,22:803-806.
3 Inderbitzi RGC,Funer M,Striffeler H,et al.Thoracoscopic pleurectomy for treatment of complicated spontaneous pneumothorax.J Thorac cardiovasc Surg,1993,105:84-88.
4 Mther R,Cullen J,Kinnear WJ,et al.Time course of esolution of esolution of persist air-leak in spontaneous pneumothorax.Respir Med,1995,89:129-132.
5 陈鸿义，王俊.胸腔镜外.北京：人民卫生出版社，1997，61-68.
6 吕青，佟军，高春香，等.两种医用手套润滑粉与大鼠肌组织反应的实验研究.中华护理杂志,2000，35：330-332.
