应用微创术治疗慢性硬膜下血肿
作者：俞景范 韩哲男 王顺良
【摘要】 目的 探讨应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针慢性硬膜下血肿 (CSDH)疗效和治疗方法。方法 回顾性分析微创引流术治疗126例CSDH的临床资料。结果 治愈率95.2％(120/126)，复发率6.3％(8/126)，并发症发生率48％(6/126)。结论 应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗慢性CSDH是简便、安全的，且疗效满意，并发症少。【关键词】 微创引流术；慢性硬膜下血肿；疗效；并发症
慢性硬膜下血肿(CSDH)是临床常见疾病，占颅内血肿的10％，占硬膜下血肿25％［1］，老年人CSDH的发病率远高于其他年龄组［2］。治疗CSDH的方法很多，关键是彻底清除血肿，使血肿腔尽快闭合消失，避免复发及防止减少并发症的发生，并以最小创伤和最少痛苦达到治疗目的［3］，钻孔引流是首选治疗方法［1］。我科1999年3月～2005年4月应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH 126例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组126例，男112例，女14例，年龄60～82岁76例，占62％， 12～59岁50例，占38%。外伤性122例，非外伤性4例。血肿位于额部16例，额颞部28例，额颞顶部63例，额颞顶枕部19例。左侧 77例，右侧34例，双侧15例。血肿量（多田式公式）40～186ml。其中40～50ml 23例，51～100ml 64例，101～150ml 26例，151～186ml 13例。
1.2 治疗方法 首先根据头颅CT定位确定穿刺点和穿刺深度，用1％利多卡因局部麻醉。一般选择2～3cm的YL-1型微创颅内血肿穿刺针，术后复查头颅CT调整穿刺针的深度。穿刺成功后侧口接引流管及引流袋，然后拔出针芯，迅速拧紧盖帽，这时因颅内压高，陈旧性血液会喷出所以先夹闭引流管后再缓慢放出。如果引流通畅，一般不冲洗行引流。如果引流不通畅或有血块或血液黏稠，根据患者状况可用注射器抽吸、冲洗，再用尿激酶。引流时间为复查头颅CT血肿消失或残余血肿量少并且脑脊液变为清亮可拔出穿刺针，一般2～7天。
2 结果
应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH 126例中一次手术痊愈120例；复发8例，其中5例再行为微创血肿引流术而痊愈，3例因二次微创血肿引流术无效而行开颅手术后痊愈。术后出现脑内少量出血4例，少量硬膜外血肿2例，未出现颅内感染、颅内积气。治愈率95.2％(120/126)，复发率6.3％(8/126)，并发症发生率4.8％(6/126)，无一例死亡。术后随访3～12个月无复发病例。
3 讨论
目前，国内外学者认为CSDH一旦确诊应尽早手术治疗，常规手术为颅骨钻孔或骨瓣开颅。颅骨钻孔多采用单孔或双孔引流冲洗。单孔引流多有发生颅内积气的报道［4］。颅内积气是由于在钻孔引流时颅内压骤降，气体进入颅腔造成。如果气体较多进入颅内，可引起颅内压增高和脑受压，甚至发生张力性气脑，增加颅内感染的机会，严重时可以危及患者生命。
我科应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针CSDH术后，复查头颅CT无一例出现颅内积气，严格无菌操作及合理应用抗生素，未出现颅内感染。YL-1型微创穿刺针操作简单，只需不同长度，直径3mm的一次性钻头钻入即可。虽然头颅CT定位确定穿刺点和穿刺深度，但仍存在盲钻出现脑内出血、膜下或膜外血肿、不彻底。血肿逐渐增多时需开颅手术。为了防止上述并发症不仅要掌握CSDH基本知识，还要熟练掌握操作技巧。
笔者体会，术中应注意以下几点：(1)微创穿刺针必须先垂直骨面钻孔，一次平稳钻透颅骨，不要摆动，这样才微创穿刺针牢固并防止脑组织损伤。(2)钻孔的深度一定精确，侧孔刚好进入硬膜下为宜。最好定位在CT扫描下计算穿刺深度。(3)YL-1型微创穿刺针钻孔定位首先根据CT片并用一小块金属贴在钻孔定位点，然后CT扫描下进一步更准确的调整定位点。较大的血肿可选择靠后的位置钻孔，平卧时有利于引流。血肿量不大选择最厚中心处钻孔，不宜在血肿边缘钻孔。因为脑复位时脑组织贴近引流管而引流不畅。(4)引流时间为复查头颅CT血肿消失或残余血肿量少并且脑脊液变为清亮可拔出穿刺针，一般2～7天。
并发症处理：(1)脑内出血：本组4例，均为脑内少量出血。采用的金属引流管，钻孔时突进颅腔牢固定在一个部位，并脑复位及脑波动下而出现脑内出血。因血肿量少均保守治疗，患者未出现瘫痪，失语，癫痫。(2)硬膜外血肿：本组2例，术后复查CT当中发现。血肿量5～28ml，因患者一般状态良好均经保守治疗痊愈。分析可能原因有两种情况［5］：①钻孔过程中剥离了硬脑膜，引起血管撕裂，造成出血；②钻孔直接损伤了脑膜中动脉及分支。(3)颅内积气：本组病例未出现颅内积气。出现颅内积气的原因为：①微创穿刺针松动；②引流管及引流袋未完全封闭状态；③冲洗过程中带进气体，故引流通畅，一般不冲洗而行引流；④引流不通畅而注入尿激酶时操作不得当带进气体。(4)颅内感染：严格无菌操作，预防感染，合理应用抗生素，穿刺系统封闭良好，选择好拔管时机，可以完全防止颅内感染。
YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH因为盲钻，定位准确性较差而容易出现损伤脑组织。穿刺针在血肿腔引流局限一次引流较困难。目前来讲与传统的手术方法、立体定向、内镜相比，微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH仍是安全、简单、有效的方法。
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1 王忠诚．神经外．武汉：湖北科技出版社，1998，336-338．
2 蔡浩，董元训，王旭光，等．老年慢性硬膜下血肿的诊治特点．临床神经外科杂志，2004，9(2)：96.
3 常会民，林吉惠，陈由芝，等．慢性硬膜下血肿发病机理探讨.中国神经精神病杂志，1996，1：43-44．
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5 江国华，刘凤强，万默各，等．微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿．中国微创外科杂志，2004，4(4)：330-331．
