腹腔镜胆囊切除术穿刺孔并发症防治

             作者：赵元军 邹一夫 廖恩龙 王远大

【摘要】  目的  探讨腹腔镜胆囊切除术穿刺孔并发症防治。方法  回顾分析1996年以来腹腔镜胆囊切除术患者2955例临床资料。结果  本组2955例穿刺孔并发症包括感染16例，脂肪液化46例，出血7例，穿刺孔疝2例，线结排异反应25例，断针1例，结石残留6例，切口皮肤边缘部分坏死10例，胆囊癌种植1例。结论  腹腔镜胆囊切除术腹壁穿刺孔应遵循外科基本原则恢复原有的解剖层次，消灭死腔，爱惜组织，注意无菌观念和操作，减少穿刺孔并发症发生。

　　【关键词】  腹腔镜胆囊切除术；穿刺孔；并发症防治

　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)以其对患者损伤小、术后恢复快、住院时间短、痛苦小等优点成为胆囊切除术的优先选择，在临床实践中，由于穿刺孔在术后出现一些并发症给患者带来痛苦、降低了患者对腹腔镜微创手术的信任。现对我院1996～2004年实施的2955例腹腔镜胆囊切除术做回顾分析，就腹腔镜胆囊切除术穿刺孔并发症发生原因、防治和临床意义分析报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组2955例中，男1113例，女1842例，年龄12～82岁，平均47岁。急性胆囊炎312例，慢性结石胆囊炎急性发作870例，慢性结石胆囊炎1563例，胆囊息肉210例。

　　1.2  手术方法  2995例均行腹腔镜胆囊切除术。

　　1.3  结果 

　　本组2955例穿刺孔并发症包括感染16例，脂肪液化46例，出血7例，穿刺孔疝2例，线结异物25例，切口皮肤边缘部分坏死10例，断针1例，结石残留6例，胆囊癌种植1例。全组后均痊愈。

　　2  讨论

　　2.1  伤口感染  伤口感染是LC最常见的并发症之一，见于0.8%～1.3%病例［1］，其常见原因：（1）无菌技术和操作不严格。由于腹腔胆囊切除术一般手术时间短，常规连台手术，手术器械均为化学消毒，一次性用手术包，器械更换频繁等，导致污染的环节较多。（2）感染性胆汁和胆结石污染穿刺孔。（3）伤口有死腔积液积血。（4）反复穿刺组织损伤严重致组织抵抗力下降。防治措施：（1）思想上要高度重视，手术不分大小，每一次手术都要善始善终。（2）每个环节都要严格遵守无菌技术操作原则。（3）对感染性胆汁先用穿刺针减压，尽可能吸尽，并不妨碍后面的操作。（4）穿刺孔止血彻底，沾干渗液，不残留异物。对明显出血的仔细结扎血管断端。（5）所有穿刺尽可能一次成功，避免反复穿刺。（6）穿刺孔发生感染后应充分引流，并拆除原来的缝线，对有体温升高者应全身使用抗生素治疗，大肠杆菌、肠球菌属、肺炎杆菌及厌氧菌为常见致病菌，伤口进行二期缝合［2］。

　　2.2  脂肪液化  脂肪血供较差，穿刺时难免损伤其血供，导致脂肪坏死液化，肥胖患者尤其容易发生，反复穿刺挤压钳夹更容易出现脂肪液化。防治措施：（1）所有穿刺尽可能一次成功，避免反复穿刺；要有爱护伤口观念，不要钳夹脂肪组织。（2）脂肪液化后要敞开创面，去除坏死组织，放置高渗盐水纱条充分引流，减轻组织炎症水肿，为肉芽组织生长创造条件［3］。一般来说渗出较多每日换药1～2次，保持创面敷料干燥。当渗液为血性时，说明肉芽组织开始生长，此时放置纱条宜松，为肉芽组织生长提供空间。也可有意识搔刮刺激肉芽组织使之少量出血起到促进肉芽组织生长的作用。换药持续时间一般为2周。微波和频谱治疗仪可促进局部血液微循环改善患处内环境，有促进肉芽组织生长的功效［3］，可辅助治疗。

　　2.3  穿刺孔疝  由于穿刺孔较小，疝发生几率较低。穿刺孔发生腹外疝的原因：（1）穿刺孔的直径＞10mm；（2）穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处；（3）缝合不良；（4）腹压增高［2］。从发生病例的经验如下：（1）由于发生疝的部位在剑突和脐周，对这两个部位深筋膜结构要间断或“8”字缝合。若结石较大必须扩创方能取出的，这时应按照外科原则，分层予以间断缝合，恢复伤口的正常解剖层次，且不留死腔。（2）对老年患者，合并慢支炎、哮喘、长期咳嗽以及营养不良的患者，更应仔细缝合伤口。本组发生的2例均为65岁以上的老年患者。术后加强抗感染，预防受凉感冒。（3）术后积极预防引起腹内压力增高的其他因素，如便秘、排尿困难、负重、剧烈运动等，以免诱发切口疝。（4）如发生腹外疝，在6～8h以内者应及时还纳，若确认疝内容物为大网膜即使已疝出较长时间也应及时还纳。若在手术后3天内发生还可拆除缝线重新缝合腹壁深筋膜［2］。

　　2.4  伤口异物  伤口异物主要有结石残留、线结、断针。发生原因和防治措施：（1）取胆囊时胆囊破裂在切口，胆结石较多、较大及易脆时容易引起。预防措施是取胆囊时首先扩大创口，不要强行牵拉胆囊，可先吸尽胆汁，然后用取石钳取出部分结石，结石较大时可夹碎后再取。（2）线结排异与用丝线行皮内缝合有关。在行腹腔镜手术时考虑美观行皮内缝合本无可厚非，但因丝线结不易吸收，常常出现线结排异反应，另外部分患者与机体免疫反应有关。解决办法就是直接缝合伤口，不行皮内缝合，伤口愈合后拆线。发生线结排异反应后，应清除所有线结，有时也包括深筋膜缝线线结。（3）断针与缝和时用力不当、经验不足、加上穿刺孔小缝合困难等有关。发生断针后，不要慌张，先清洁视野，再仔细寻找，一般容易找到；实在不行，可用X线机摄片定位后再找，效果更好。

　　2.5  胆囊癌种植  胆囊癌与胆囊结石间关系密切，80%～90%的胆囊癌合并有结石［4］，胆囊癌有时在肉眼下很难辨认，当胆囊取出时遗留肿瘤细胞于切口内导致种植转移。术中发现胆囊形态改变、壁僵硬，B超提示胆囊壁隆起性病变时，要高度怀疑胆囊癌变可能，取胆囊标本时，应放入标本袋，装入胆囊，再取出标本袋，减少肿瘤污染切口。当病理证实为胆囊癌后，应尽快安排二期胆囊癌根治手术，扩大切除范围，以免延误病情治疗［4］。

　　2.6  皮肤切口大小不当及皮肤坏死  皮肤切口大小宜适中，过大则套管松弛，容易上下滑动影响操作，有时会漏气，导致气腹不稳定；过小则会使切口边缘皮肤过度受压缺血，出现边缘皮肤坏死，影响切口愈合。因此，切口大小要适当，过大时可缝合1～2针以缩小；过小时适当延长。手术结束缝合切口时，高度怀疑边缘皮肤坏死的，可将坏死的皮肤切除，并间断缝合切口。

　　总之，采用腹腔镜行胆囊切除术时，术者对穿刺孔有关的并发症要有充分的思想认识，不能因这是些小问题而视而不见，患者往往因伤口这类小问题感到非常痛苦，长时间往返于和家庭之间，耽误工作，增加了许多不必要的开支，使患者对腹腔镜手术的好感大打折扣，有因此与医院发生纠纷；医生也感到非常烦恼，要花许多时间去换药。细节决定成败，只有认真处理手术中每个环节，不放过每一个细节，减少穿刺孔并发症；术后仔细观察伤口愈合情况，出现穿刺孔并发症时及时处理，把患者的痛苦和损失降到最低。

　　【】

　　1  Ricardo Azziz,Ana Alvarez Murphy(著)，翟藻春，孟广栋(译).腹腔镜与子宫实用手册.北京:人民卫生出版社,1998,243.

　　2  张能维,陆少美.普外腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,1998,85-86.

　　3  陆宏翠.微波透热预防切口感染的体会.中华实用医药杂志,2003,22(3):125.

　　4  黄志强.黄志强胆道外.济南:山东科技出版社,2000,780-786.