骨盆骨折合并泌尿系损伤10例临床分析
【关键词】 骨盆骨折
骨盆骨折多见于事故、挤压、砸伤与高处坠落伤。后尿道断裂与膀胱破裂是其常见的并发症。我院自1998～2004年共收治骨盆骨折患者94例，其中合并泌尿系损伤10例，现结合其临床资料及相关就骨盆骨折与泌尿系损伤的相关性报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例全部为男性，年龄22～48岁，平均35岁，交通事故4例，挤压伤6例。按Tile分类，均为B1型、B2型、C1型骨盆骨折。单纯膀胱破裂4例，单纯尿道断裂4例，同时损伤2例。合并颅脑损伤2例，合并直肠损伤1例，合并股骨骨折5例，合并胫腓骨骨折1例，合并踝关节脱位1例。
1.2 方法
所有患者均在和控制休克与合并伤的情况下手术，所有膀胱破裂均为腹膜外型，予以修补。行尿道会师牵引4例，行尿道一期修补吻合2例。
2 结果
除1例死于不可逆休克外均恢复顺利，其中6例尿道损伤患者术后给予定期的尿道扩张，随访1～2年，无明显的尿道狭窄，排尿通畅。尿道会师牵引与尿道吻合术预后差异无显著性，尿道会师牵引可以作为尿道损伤早期治疗的首选方法。
3 讨论
3.1 骨盆骨折与休克
骨盆骨折为松质骨骨折，加上盆腔静脉丛(无静脉瓣)与中小动脉撕裂伤，严重的骨盆骨折失血量在1000ml以上［1］，同时多合并有全身多脏器与部位损伤。故休克是骨盆骨折常见而危险的并发症。本组中有4例合并有明显的休克，无一例外的均有一侧的骶髂关节脱位，分析与骶丛广泛撕裂有关。其中1例死于不可逆休克。一般早期大量补液输血后生命体征很快就稳定下来，如果仍然有血流动力学不稳定时，可以在手术探查的同时行双侧髂内动脉结扎或者双侧髂内动脉栓塞术。温州的应斌宇等报道19例严重骨盆骨折并失血性休克经急诊行双侧髂内动脉结扎或者双侧髂内动脉栓塞术，成功18例［2］。对于不稳定性骨折，若经过大量液体输注后，血流动力学不稳定时应急诊行外固定，以利于复苏［3］。
3.2 骨盆骨折与膀胱破裂
膀胱破裂发生于膀胱充盈状态下的直接暴力与骨盆骨折时，由于耻骨联合分离，骶髂关节脱位一侧上移，其剪力作用使膀胱或膀胱侧壁被撕裂，也可因耻骨骨折的移位刺破膀胱壁。本组资料均为腹膜外型，其中3例为起自膀胱颈部大的侧壁撕裂口，均有耻骨联合分离与骶髂关节脱位。1例为前壁的撕裂口，2例为多发的小裂口。简单的诊断方法为膀胱造影与膀胱注水实验，膀胱造影可因血块与气囊堵塞而产生假阴性，可以加大注射量以避免。膀胱注水实验也可以在后尿道完全断裂时因尿管进入耻骨后而产生假阳性。必要时可行IVP鉴别。本组假阴性与假阳性各1例。
3.3 骨盆骨折与尿道断裂
后尿道位于两耻骨弓夹角内，尿道上壁固定于三角韧带。双侧的耻骨上下支骨折，骨折块下陷移位产生的推移剪切作用使后尿道断裂。本组6例尿道断裂，其中5例有双侧的耻骨上下支骨折，1例有一侧的耻骨上支骨折与坐骨支骨折，另一侧的耻骨上支骨支。后尿道损伤的方法选择争议较多，可以分为：(1)一期尿道修补吻合；(2)尿道会师牵引；(3)膀胱造瘘二期尿道吻合；(4)内镜下尿道内会师。无论哪种方式都应从防止后期的尿道狭窄、尿失禁及阳痿等方面考虑［4］。膀胱造瘘术后无一例外后遗长段的尿道狭窄与闭锁，目前已遭到淘汰。因为一期尿道修补吻合术早期尿道吻合组织弹性好，无瘢痕，无粘连，可达到解剖对位，手术同时可清除血肿，充分引流外渗，可以减少感染和狭窄机会，在以往一直受到推崇。但是此类患者，局部组织损伤及血肿较重，多合并休克及其他脏器损伤，手术中的广泛操作会进一步损伤尿道、血管和神经，有时无法控制骨盆壁及骨折端渗血，加重休克，增加了尿失禁及阳痿发生的可能性。目前主张首选行尿道会师牵引术，手术过程中，以带导芯的气囊导尿管以手指一次性将尿管引入膀胱，以免反复操作，加重尿道损伤，带管时间在6周以上，尿道断端相对稳定，不会发生移位弯曲与扭折，同时骨盆骨折已稳定，有关的骨盆骨折的复位与固定对尿道会师有协同作用［5］。天津的赵英奇等［6］报道一组资料，178例行尿道会师牵引，151例(84.8%)治愈。11例行尿道吻合，9例(81.8%)治愈，治愈两组比较差异无显著性。Ellictt等［7］肯定了尿道会师的疗效，并认为尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症是由原发损伤造成的，与尿道会师术式选择无关。内镜下尿道内会师术因其微创在临床也渐渐被熟悉与掌握，张天亭等［8］报道一组64例资料，均一次置管成功，疗效满意。
骨盆骨折类型与程度与泌尿系损伤有一定的相关性，应依照自身的医疗条件，正确的诊断与治疗骨盆骨折及其合并症，减少并发症的发生。
【】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨.北京：人民军医出版社，1997，639.
2 应斌宇，胡哲，吴伟军，等.髂内动脉栓塞术或结扎术救治骨盆骨折伴失血性休克.中华创伤杂志，2003，19：500-501.
3 卢世壁(译).坎贝尔骨科手术学.济南：山东科学技术出版社，1998，2204.
4 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，852-853.
5 满立波，梁德江，刘流，等.88例骨盆骨折合并后尿道完全断裂的治疗.中华创伤杂志，2003，17：562-563.
6 赵英奇，范玉铃.263例后尿道损伤的早期治疗.中华创伤杂志，2000，16：521-523.
7 Ellictt DS,Barrett DM.Long term follow up and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions.J Urol,1997,157:814-815.
8 张天亭，李杰，孙冠才.尿道膀胱镜治疗尿道损伤63例.滨州医学院学报，2002，25：472.
