甲状腺结节82例再次手术分析及治疗

【摘要】  目的  分析甲状腺结节再次手术的原因、要点和的探讨。方法  回顾分析近7年来82例甲状腺结节再次手术的临床资料，并结合进行讨论。结果  本组无手术死亡，无喉返神经损伤，无需输血，术中气管痉挛4例，暂时性甲状腺功能低下13例，喉上神经损伤2例；60例随访8个月～7年，甲状腺结节治愈率100%，无甲状腺功能低下现象。结论  甲状腺结节术后复发再手术疗效确切，重视手术要点，可预防或减少副损伤发生。

　　【关键词】  甲状腺结节；再手术；甲状腺再次手术

　　【Abstract】  Objective  To analyze the cause,importance,treatment of reoperation for thyroid nodule.Methods  Clinical data of 82 cases of thyroid nodule undertaken reoperation were analyzed retrospectively.Results  These 82 patients have no death.These have postoperative complication including laryngeal nerve injury.2 cases parathyroid injury,13 cases temporary hypofunction with 11 percent curative rate.Conclusion  This operation method should be regard as principal choice in treatment of thyroid nodule.

　　【Key words】  thyroid nodule;reoperation;surgical treatment of thyroid nodule

　　甲状腺结节以广东地区常见且需手术治疗，再次手术时难度大，术后并发症发生率也比较高，应予以重视。我院1997年1月～2004年12月共进行甲状腺各类手术985例，其中甲状腺结节行再次手术82例。现将82例再次甲状腺手术的体会如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　全组82例，男27例，女55例。首次与再次手术的相距时间：（1）近期11例为14～30天。（2）远期71例，为9个月～10年。首次术式：甲状腺大部切除术15例，一叶部分或大部切除12例，一叶大部切除加对侧部分切除术21例，一叶全切除术1例，甲状腺部分切除术33例。

　　1.2  再次手术方法 

　　对63例良性病变行甲状腺次全切除术41例，甲状腺一叶大部切除加对侧部分切除术8例，甲状腺一叶大部切除术6例，甲状腺部分切除术8例。对19例恶性肿瘤行甲状腺全切除术5例，患侧、峡部全切加对侧次全切除术14例，其中加改良颈部廓清术3例。

　　2  结果

　　全组无手术死亡。术后并发暂时性喉返神经麻痹1例，喉上神经损伤1例，甲状旁腺功能低下5例(暂时性4例、永久性1例)，甲状腺功能减退2例。

　　3  讨论

　　由于上次手术的原因，本次手术解剖层次欠清，腺体大多与周围组织有明显粘连，神经及血管走向亦受到影响，加上对上次手术情况包括术式、方法不了解，均增加了手术的复杂性，同时，复发的个体再手术的方法上又有显著的个体化特点。因而，对手术难度要有充分的估计和准备。多采用颈丛麻醉，一侧叶增大以一侧叶次全切除为主，残留腺体叶增大应完全切除，对腺体较大，活动或气管受压，应在气管插管全麻下行手术，手术切口可选择在原切口，若复发增大腺体以上极为主且位置较高，不应勉强在原切口。因为选择合适的切口可使手术野达到最佳的显露，减少再次手术副损伤。甲状腺再次手术发生并发症的概率增大，但只要术中认真仔细地操作，可避免更多并发症的发生［1］。

　　3.1  切口选择及甲状腺充分显露  切口应尽量采用原切口，并向两侧适当延长，以便正确辨认颈阔肌深面的疏松间隙，分离时上、下皮瓣两侧需显露胸锁乳突肌表面，并游离胸锁乳突肌，其深面可见颈动静脉血管鞘，这样可避免离断颈前肌群和游离甲状腺外侧时误伤颈部大血管，同时又能获得术野更大的暴露空间。游离甲状腺时应先浅后深、先易后难，注意血管走向可能发生变化，在处理甲状腺主要血管前不宜盲目剥离。再次手术由于局部组织粘连，显露喉返神经更为复杂，直视下处理甲状腺上血管，为充分显露诸血管，可切断结扎舌骨下肌群，在甲状腺外膜和固有膜间进行充分游离，清楚显露甲状腺上、下血管及甲状腺中静脉，并在此间隙内将甲状腺后面充分游离［2］。

　　3.2  血管的处理  常规钳夹、切断、结扎甲状腺中静脉。对甲状腺上、下血管，采用缝扎而不切断的方法，简单而安全，由于甲状腺下极较易游离，甲状腺下动、静脉较易充分显露，远离甲状腺组织用4号丝线双重缝扎之。处理甲状腺上血管时，用甲状腺拉钩向上撑开切口,或助手用组织钳将切口上缘颈阔肌向上牵拉，先离断峡部向上的锥体叶，术者用左手食、中、无名指将一叶腺体拨向内下方，分离甲状腺上血管周围疏松组织，清楚显露甲状腺上动、静脉，但不要钳夹、切断，用小圆针4号丝线紧靠甲状腺上级处将甲状腺上动、静脉一并作双重缝扎,用小弯钳在缝扎处稍下方穿过腺体背面，于该处切断腺体，留有一黄豆大小的腺体与甲状腺上血管相连，以防线结滑脱。

　　3.3  神经的保护  用上述方法处理甲状腺上血管，喉上神经常能得到很好保护。在保护喉返神经时，应远离甲状腺下极，直视下将甲状腺下动、静脉单独分出，再用4号丝线双重缝扎之。在切除腺体时，应直视下用血管钳在预定切除线钳夹甲状腺固有包膜，把喉返神经置于切除范围以外，在甲状腺内切除，用手指衬托甲状腺背面，既可确保包膜完整,遇到出血时压迫止血，又可了解甲状腺残留多少，不至于切除过多或过少［3］。在缝扎甲状腺残体时，间断缝合残体的两个切缘，缝针不可过深，特别不能深入气管食管沟内。我们也不主张解剖喉返神经，因为解剖暴露的过程，就是一个损伤的过程。在处理甲状腺背面及残体出血时，切忌用电刀电凝止血，以防止传播的热力或凝固对喉返神经造成永久性损伤［4］。巨大甲状腺及甲状腺瘤使甲状腺上血管上移，使之更贴近喉上神经，特别是外支。先处理甲状腺上血管，再处理甲状腺侧血管及下血管，常因显露不良，容易造成出血及损伤。改变腺体游离顺序后，腺体上极空间显露良好，可在明视下处理甲状腺上血管。采用集束结扎法，充分游离上极周围组织后，紧贴上极一次性将包括少许血管旁组织在内的血管集束完整的结扎，同时在处理上极时不作过度牵拉或强行托出，这样可完全避免喉上神经的损伤。全组仅2例出现暂时性声音嘶哑。

　　3.4  甲状旁腺的保护  每叶甲状腺后面常有二个甲状旁腺，多紧贴甲状腺包膜，位于甲状腺实质内，上甲状旁腺常位于内侧，下甲状旁腺常位于外侧，故手术中保证甲状腺背侧包膜的完整及下极外侧留有少许甲状腺组织至关重要。再次手术中误切甲状旁腺的可能性较大。因为前次手术的原因使甲状旁腺向外向前移位。因此，应细致辨认，尽可能多的保存甲状腺侧方和背侧的被膜，有效避免甲状旁腺的误切。术前我们通过甲状腺超声扫描，了解评估甲状腺大小，加上术中探查判断甲状腺的容积，除切除甲状腺结节外，尽量保留正常甲状腺组织，避免术后发生甲状腺功能低下。

　　3.5  气管悬吊  对术前有气管受压症状和术中发现气管软化者，均应行气管悬吊，以防术后出现呼吸困难或气管塌陷，对1～2个气管环软化者，用4号丝线缝软化气管环1针悬吊即可，若3～4个气管环软化，则需在软化气管环上、下环各缝一针，若气管环多环软化或软化较严重，则需缝3～4个软化的气管环，即形成盔甲状悬吊，其缝线穿出皮肤后打结，也可垫以橡皮管或刀柄后打结，术后5～7天后，逐一抽出悬吊线。此法预防气管塌陷效果确切。

　　3.6  防止术后呼吸困难的发生  血肿压迫或气管软化是呼吸困难和窒息的主要原因，血肿来源于术中止血不确切。我们处理重要血管时均采用2把血管钳钳夹，剪断后双重结扎。残端采用钳剪交替法操作，并一律缝扎。我们采用较粗的引流管，防止引流管曲折或血块堵塞致引流不畅。气管软化的处理：术中注意气管弹性，如果弹性消失，立即将气管固定于胸锁乳突肌上，以达到气管外支撑，避免了因气管软化引起窒息。

　　3.7  其他  甲状腺切除术常规放置引流，一般取橡皮管周径的1/3作引流条，放置在切口两侧，大针距缝合颈阔肌，即可达到充分引流的目的［5］。若手术创面较广泛，切口靠上而引流不畅时,则需在切口下方正中另作一小切口引出一橡皮管,可达充分引流。伤口缝合为求美观，采用3-0可吸收合成线或1号丝线，连续皮内缝合，后者需拆线，则伤口愈合后瘢痕纤细，无针眼导致的蜈蚣形伤口瘢痕。

　　【】

　　1  许坚，张哲，杨剑波.甲状腺癌二次手术的探讨.实用外科杂志，2000，20(8)：480.

　　2  吴阶平，裘法祖.黄家驷外，第5版.北京：人民卫生出版社，1997，1020.

　　3  魏辉,陈国锐.甲状腺手术的技术问题.中国实用外科杂志,1998,18(12):749-750.

　　4  张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志,2000,9(6):564-565.

　　5  张德恒.甲状腺手术的引流.中国实用外科杂志,1998,4(18):198-199.