外固定架跨踝关节固定治疗Pilon骨折
【关键词】 外固定架；踝关节；Pilon骨折
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of Pilon fractures were fixed with external fixator across angle joint.Methods Twenty four patients with Pilon fractures were treated with external fixator across angle joint,and 11 cases of all were fixed with external fixtor and simple internal fixation.Results All cases were follow-up for average 10 months,All the fractures healed up well,angle joints movement and functions were excellent.Conclusion This operation can recover the longitude of tibia and the smooth of angle joint.
【Key words】 external fixator;angle joint;Pilon fractures
Pilon骨折是指胫骨远端并累及关节面的一种骨折。常导致关节面压缩、胫骨下端粉碎。胫骨下端皮肤软组织与骨骼紧密相连，可变空间小，血运较差。所以Pilon骨折是骨科较难处理的骨折之一［1］。我院自1998年5月以来，采用T型单边多功能外固定架跨踝关节固定的方法，治疗Pilon骨折17例，取得满意效果，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例，男13例，女4例；年龄15～49岁，平均27岁；开放性骨折5例，闭合性骨折于伤后2～11h内急诊手术，12例闭合性骨折则先行跟骨牵引或石膏外固定3～9天，平均5.8天，待软组织肿胀减轻后再行手术。
1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行，对开放性骨折先常规彻底清创。对合并胫腓骨骨折先行开放复位，克氏针或钢板内固定。由原伤口（或另做切口）暴露胫骨骨折端，直视下整复骨折，尽可能恢复胫骨长度和关节面的平整，必要时可用松质骨螺钉或可吸收螺钉作简单固定。于距骨（或舟骨）和跟骨体部的内侧面，由内向外并尽量与胫骨关节面平行，拧入2枚松质骨螺钉，再于骨折近段的前内侧，垂直于骨干纵轴，朝后外侧方向同样拧入2枚皮质骨螺钉。装上T型单边多功能外固定架。术后1周可下床活动。
2 结果
随访6～30个月，均获得骨性愈合。愈合时间为3～6个月，平均3.4个月；无一例出现骨折移位畸形、深部感染和骨外露等并发症；关节复位评定标准［2］：移位＜5mm为优良，本组15例；移位5～10mm为中，2例（Ⅲ型）。临床Mazur等制定踝关节症状与功能评分［3］：优：＞92分，Ⅰ型1例，Ⅱ型4例；良：87～92分，Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例；可：65～86分，2例为Ⅲ型。
3 讨论
Pilon骨折的分类方法报道很多，但较早被广泛应用的仍然是Ruedi-Allgower根据骨折粉碎程度和关节面移位情况分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。临床遇到的常是高能量轴向压力和旋转剪切力合并引起，其骨折粉碎程度重，关节面塌陷移位明显，解剖关系破坏大，故也有人称之为爆裂性骨折［2］。治疗的关键在于尽可能地恢复骨折处胫骨的长度和关节面的平整。传统的非手术治疗方法，如跟骨牵引，因存在关节面复位欠佳、骨折易再变位等缺点，治疗效果不理想。由AO推荐的重建胫骨远端的方法，以早期、全面地恢复肢体功能为基本治疗目的，强调胫骨关节面的解剖复位（或重建）和主要依靠钢板来实现的坚强固定。然而，由于小腿远端皮肤为全身微循环最不安全的部位，置入内固定钢板对骨折端及邻近部分较大范围的显露，以及所置入的钢板有可能已由创伤造成的局部血循环损害进一步加剧，导致皮肤坏死、感染、骨外露甚至骨不连。
单边多功能外固定架以其操作简单、固定可靠及术后便于观察和护理等优点，已被越来越多地用于四肢骨折，特别是开放性骨折的。采用T型单边多功能外固定架跨踝关节固定的方法治疗重度Pilon骨折，是利用其支架的纵向牵伸带动关节韧带协助骨折复位和维持固定，通过减少距骨对胫骨关节面的挤压，能有效地防止重建后的关节面再度塌陷。由于它的螺纹钉远离骨折端，无须对骨折部位的皮肤和骨膜做过多的剥离，从而减少了由此所引起的不良后果。
外固定架跨踝关节固定的不足之处是限制了踝关节和部分距下关节的活动。为最大程度地恢复踝关节功能，笔者的做法是：在术后6～8周，当骨折部位疼痛消失，压痛不明显，骨折线模糊时，便松开外固定架靠近踝关节一端的万向节固定栓或拆除外固定架，开始踝关节的功能锻炼，但不可过早负重。另外，由于构造上的原因，单边外固定架两端螺纹钉之间的最近距离较大，有时会因一侧螺纹钉距离骨折线过远而影响其稳定性，遇到这种情况，若所用的外固定架已经是最佳型号，可将其尽量靠近肢体以距离皮肤1cm为宜，以提高外固定体系的刚度，必要时辅以简单的内固定。另外，对合并的腓骨骨折，若局部条件许可，应先切开复位内固定，这样不仅使得胫骨复位变的容易，也大大增加了外固定架固定的稳定性。
Pilon骨折治疗方法多种多样，都不是十分满意。为最大限度降低并发症和减轻其严重程度，笔者认为手术和治疗还要注意以下几点：(1)除恢复关节平整外，还应恢复胫骨关节的高度，尤其是胫骨外侧的负重部；(2)关节外的骨折块，只要断端接触面“够”，不要追求解剖复位而扩大手术和过多的剥离软组织，但要保证肢体力线，防止旋转；(3)争取早期手术，延期手术应避开软组织外伤肿胀恢复期；(4)术后抬高患肢，早期行踝关节功能锻炼；(5)静滴甘露醇、β-七叶皂甙钠，有利于消除肿胀、改善微循环；(6)骨折愈合后（未愈合切勿过早负重），多走路锻炼塑造关节，有利于功能恢复［2］。Pilton骨折在临床虽然不常见，但其治疗较困难，须引起临床医师的重视。术前正确的分析及制定相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防治并发症，每一步都要做到心中有数，这样才会给患者带来良好的治疗效果［4］。
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1 刘利民，沈惠良，雍宜民.Pilon骨折组合式外固定架的应用.骨与关节损伤杂志，2002，17（3）：221-223.
2 王荣科，张淑宁，杨涛，等.有限内固定配合石膏固定骨牵引针治疗Pilon骨折9例.骨与关节损伤杂志，2004，19（3）：201-202.
3 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2001，21：403.
4 陈新，苗军，夏群，等.Pilon骨折的诊断与治疗进展.骨与关节损伤杂志，2002，17（3）：235-237.
