B超引导穿刺无水酒精瘤内注射治疗肝癌50例

        作者：黄志耿　许庆松　李一凡　温奕果

　【摘要】  目的  回顾性无水酒精瘤内注射肝癌的疗效。方法  采用B超普通探头引导经皮肝穿刺瘤内注射无水酒精治疗原发性、转移性肝癌50例，共注射345次。结果  直径<3cm和3～5cm直径肝癌患者的1年及3年的生存率分别为98.1%、78%和82%、47.8%，未出现严重并发症。结论  该方法具有操作简便、适应证广、副作用少、疗效较好、负担少、患者易于接受、便于推广等特点，是目前治疗肝癌确实有效、安全、微创的新方法。

　　【关键词】  肝癌；超声；介入治疗；无水酒精

　　超声介入在肝癌的非手术治疗方面得到了广泛的重视和应用，但由于超声穿刺探头的临床使用和术前消毒较为繁琐，其在临床上的广泛应用仍受到一定的限制。我院自2002年2月至今采用B超普通探头引导肝穿刺注射无水酒精治疗肝癌患者50例以来，取得了较好的疗效，现将应用体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组共50例，男36例，女14例，年龄25～78岁，平均49.5岁，原发性肝癌共38例，其中术后复发性肝癌27例，行肝动脉结扎或因心肺肝肾功能不全、肿瘤邻近大血管不能手术切除者11例；转移性肝癌12例。肿瘤直径0.5～23.0cm。每例患者接受治疗3～25次，共345次。

　　1.2  治疗方法 

　　术前常规查肝功能、血凝常规、甲胎蛋白(AFP)定量及超声检查或CT扫描。根据肿瘤部位的不同，患者分别取平卧或左侧卧位，常规消毒穿刺部位周围皮肤30cm×30cm大小，铺无菌治疗巾。将B超普通探头套入环氧乙烷消毒的橡皮手套内，在该探头引导下用2%利多卡因行皮肤至肝包膜局部麻醉，在探头的后侧方用20～21G PTC穿刺针行肝穿刺，穿刺针通过正常肝组织到达肿瘤内，拔出针芯，缓慢注射无水酒精或其他抗癌药物，较大和多发肿瘤可采用多点、多方向、多平面穿刺注射。在荧屏上清晰地显示穿刺针的进针方向，针尖到达部位后再向肿瘤内注射药物，根据药物在肿块内弥散充盈情况可调整探头穿刺方向及平面，如见药物进入血管，穿刺针应调头避开血管再行注入，注射完毕后插入针芯，稍停数秒后，将穿刺针尖拔至肿瘤边缘，再停数秒，继续退针至肝包膜1～1.5cm处，荧屏监视无药物返溢后，将穿刺针完全拔出，穿刺点纱布覆盖，腹带加压包扎，术后门诊留观30min。根据病情及治疗后反应，每周治疗1～2次，每次注射无水酒精量，按瘤体直径大小，一般以1～1.5ml/cm为宜，初次注射量可略多，以后逐渐减少，疗程可按肿瘤直径1cm注射1次再追加1～2次计算。每个疗程结束后，规定２～3个月后复查甲胎蛋白，观察期间，每２周复查１次B超和甲胎蛋白。2个月后如肿瘤缩小不明显或甲胎蛋白不能降至正常，须开始下1个疗程治疗。治疗后病理研究，本组共有15例肿瘤直径<5cm原发性肝癌患者经无水酒精注射1～4次，终止1～2周后手术切除肝癌，将手术标本行病理检查，观察治疗后肿瘤坏死情况。

　　1.3  疗效指标 

　　(1)治疗后不良反应及其发生率；(2)治疗前后肿瘤大小变化；(3)甲胎蛋白、肝功能、白细胞和血小板变化；(4)治疗后生存率；(5)手术切除标本的病理检查结果。

　　2  结果

　　后发生不良反应，仅部分患者主要有胸闷、上腹部不适及疼痛、呕吐、头晕；治疗后3天内发热（一般<385℃）发生率33.4%，经对症处理后缓解。甲胎蛋白阳性患者43例，一般于治疗后2周开始下降，下降率89.3%，转阴率26.8%，肿瘤缩小多在治疗1～2个月后开始，不同直径的肿瘤缩小率差异无显著性(P＞0.05)。治疗后生存率依据肿瘤大小有所不同，<3.0cm和>5.0cm患者1年及3年生存率为分别为98.1%、78%和82%、47.8%。全组无一例发生严重并发症，并未发现因治疗引起肿瘤转移和局部播散及加重肝功能损害，相反，治疗后不但肿瘤生长得到控制甚至达到治愈，而且肝功能也有明显好转。

　　3  讨论

　　目前治疗肝癌最有效的治疗方法仍是手术切除，但由于肝癌发病隐匿，进展迅猛，绝大多数患者确诊时已属中晚期，失去手术切除的机会，而超声引导治疗能为部分不能手术切除的患者提供有效的治疗手段［1］。B超普通探头引导肝穿刺注射无水酒精治疗肝癌具有明显的优点，主要有：（1）有效的给药途径。大多数抗肿瘤药物的抗癌活性与其浓度成正比，因此理想的给药途径是将抗肿瘤药物直接作用于肿瘤细胞而使肿瘤以外的正常组织不受或少受抗癌药物影响。本法在超声引导下准确地将无水酒精注入瘤体，瘤体药物浓度极高，致肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固，癌细胞变性坏死。癌周血管完全闭塞，继而引起癌组织缺血坏死，纤维形成。由于肿瘤包膜的限制，注入的无水酒精主要在肿瘤内弥散分布，不易向正常组织扩散，故对正常肝组织影响较小。(2)本法适应范围广、疗效确切、创伤小。业已证实无水酒精对肝癌是一种有效的治疗方法，适应于无明显腹水及出血倾向的原发性或转移性肝癌患者的治疗，尤其是年老体弱患者。本组患者治疗后甲胎蛋白明显下降者占76.3%，阴转率为29.8%，大多肿瘤缩小，生存期也明显延长。肿瘤直径<3cm的患者其1年、2年、3年的生存率分别高达98.1%、78.0%和82.0%，对>3cm的患者治疗后的生存期也明显高于肝癌患者存活期3～6个月，这说明本法对小肝癌是一种接近达到根治疗效的好方法，延长患者生命。若本法能与肝动脉插管化疗联合应用，可望取得较单独应用本法或肝动脉插管更好的疗效。（3）并发症少。该方法迄今未发现与该治疗相关的严重的并发症，患者仅出现短暂不适，但发生率较低（230%），一般不需特殊处理即可自行缓解；患者治疗后肝功能及血小板、白细胞无明显变化。（4）操作简便、灵活、准确性高。采用B超普通探头引导，每次只需更换套在探头上的消毒手套即可进行肝穿刺，无需对探头进行特殊消毒处理，穿刺角度可随意调整，可多点、多方位进行穿刺注射，由于荧屏能直接显示针尖及针道，故可控制进针深度和角度，无刺入胸腔和大血管之虑。然而，本法有其局限性，如疗程较长，需反复多次治疗不能一次性根治；对较大直径的肿瘤，无水酒精的弥散范围受到限制等，因此需采用多点、多方向、多平面注射以弥补其不足。

　　我们认为，获得较好疗效的关键是对注射治疗成功的正确判断。治疗成功的标志［2］有：(1)随着注射次数增加，穿刺针刺入肿瘤内的抵抗增加和注入酒精时阻力增大；(2)超声图像显示肿瘤边缘高回声环以及周围包绕的低回声晕圈或两者同时存在；(3)较大肿瘤则应显示整个肿瘤变为弥漫性强回声斑片状改变；(4)近期肿瘤缩小或AFP逐渐下降，每个疗程后，休息2～3个月期间，病灶继续缩小；(5)CT显示肿瘤原为低密度改变，注射造影剂后肿瘤无早期增强现象。超声介入治疗是一项新型微创技术，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、可重复多次治疗等优点，便于基层开展。

　　总之，B超普通探头引导下肝穿刺肿瘤内无水酒精注射是一种操作简单、疗效好、并发症少的非手术、微创综合治疗肝癌较理想的方法之一，可望获得更好的疗效。

　　【】

　　1  杨甲梅，李波，陈汉，等.超声引导下经皮肝穿刺注射无水酒精治疗肝脏恶性肿瘤.普外临床，1992，7（4）：212.

　　2  郭佳，杨甲梅，吴孟超，等.超声介入无水酒精瘤内注射治疗肝癌的意义.实用外科杂志，2001，21（8）：494.