额下-翼点联合入路治疗单侧额颞部重型颅脑损伤32例
作者：侯长卫 邢发杰 马振兴 李林峰 李庆军
【关键词】 颅脑损伤
本文2000～2004年收治的单侧额颞部重型颅脑损伤32例，手术采用额下-翼点联合入路，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男26例，女6例；年龄12～70岁。车祸伤14例，砸伤13例，坠落伤5例；额部着力18例，枕部着力14例；嗜睡5例，浅昏迷12例，中昏迷10例，深昏迷5例。瞳孔正常4例，瞳孔缩小、光反应迟钝10例，单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大5例。CT检查：单纯硬膜外血肿9例，单纯硬膜下血肿8例，严重脑挫裂伤合并硬膜下和(或)脑内血肿15例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术入路 参照李家亮报道的额下-翼点联合入路［1］，插管全麻后仰卧位，发际内冠状头皮切口，病变侧皮肤切口下端止于耳屏前1cm颧弓水平。皮瓣形成后，颅骨钻五孔：第一孔位于眉间矢状线上；第二孔位于额骨颧突后方关键孔处；第三孔位于第一孔上方约5cm，矢状线外2cm处；第四孔位于耳屏前颧弓上缘水平；第五孔位于第3、4孔之间。肌骨瓣翻向颧弓侧。咬除部分颞磷及蝶骨嵴外侧份，使骨窗前缘尽可能靠近前、中颅窝底。对准备术后去骨瓣者，可直接咬骨窗到以上的范围，可使操作简单化，节省部分开颅时间。
1.2.2 病灶处理 （1）对术前脑疝者，在开颅时，首先在低位钻一骨孔，发现硬膜张力很高、硬膜下发蓝时，应迅速扩大骨孔至2～3cm，切开硬脑膜排除硬膜下积血，常可使脑压迅速下降、脑疝复位，达到事半功倍的效果；（2）对9例单纯硬膜外血肿，清除血肿、完善止血后，四周悬吊硬膜，在骨折边缘钻孔，以10号丝线将骨折缝合结扎固定成一体后复位，硬膜切5～10mm小口作为引流，预防硬膜下积液形成［2］，硬膜外置引流管；（3）8例单纯硬膜下血肿星状切开硬膜，清除血肿；由于术后多有继发性脑水肿的可能，故不缝合硬膜，硬膜下置引流管，悬浮骨瓣；（4）15例严重脑挫裂伤合并硬膜下和(或)脑内血肿，四周悬吊硬膜，星状切开硬膜清除血肿及挫伤失活的脑组织后，全部去骨瓣减压；其中切除额、颞极行内减压4例，切口置5mm 橡胶引流管通畅引流。
1.3 结果 良好8例，中残9例，重残5例，植物生存2例，死亡8例。
2 讨论
2.1 死亡原因 额颞部重型颅脑损伤是最多见的一种颅脑损伤，病情重、变化快、死亡率高，比较棘手［3］。本组死亡率为25%，死亡原因多为：（1）术前术后脑干功能衰竭。（2）术中减压不充分，病灶清除不彻底，术后继发恶性脑水肿、脑膨出、迟发性出血，加重脑疝死亡。（3）并发症严重，如肺部感染、应激性溃疡等。
2.2 方法选择 原则上手术指征尽量放宽，手术越早越好，保留骨瓣要慎重。对术前有脑疝者，应紧急手术；对没有脑疝者，如果出现意识障碍，CT显示病灶占位效应明显、中线移位＞5mm，环池受压变形者也应尽早手术［4］；由于脑挫裂伤患者术后常有严重的脑水肿或可能出现的迟发性血肿，故应以去骨瓣减压为宜，必要时切除额、颞极行内减压、硬膜下置通畅的引流、术后应用强效脱水剂等。对单纯硬膜外或硬膜下血肿清除后，如颅内压不高，预计术后脑水肿较轻者，应尽量保留骨瓣。
2.3 额下-翼点入路的优点 良好的手术显露及有效的充分减压，是手术成功与降低死亡率的关键。通过临床实践，我们认为额下-翼点入路有以下优点［1］：（1）能清楚地显露额颞极、额颞底及侧裂，便于彻底清除额颞部病灶和止血；（2）骨窗范围大，减压彻底、合理、充分，术中可保留部分患者骨瓣，免受再次颅骨成形之苦；（3）根据术中情况，利于采取内、外减压相结合措施，使患者渡过致死性的术后脑水肿关；（4）切口在发际内，不影响患者容貌。
2.4 重视并发症的处理能有效地降低死亡率［4，5］ 包括：（1）重视院前救治，纠正休克，改善通气，早期气管切开，保证脑供血供氧；（2）有效控制脑水肿，合理应用脱水剂、利尿剂和颅内压监护；（3）尽早脑复苏，头部戴冰帽，必要时给予冬眠低温疗法；（4）早期有效控制高血糖，晚期纠正低蛋白血症，保持内环境相对的稳定；（5）大剂量糖皮质激素，尤其是甲基强的松龙的应用，有重要的脑保护作用。
【】
1 李家亮，申明峰．额下-翼点联合入路治疗单侧额颞部重型颅脑损伤．中华神经外科杂志，1999，6（15）：328．
2 陈华辉．神经外科手术并发症及其处理．南京：江苏技术出版社，1984，90-91．
3 薛庆澄.神经外科学．天津：天津科学技术出版社，1991，150-164.
4 只达石，崔世民，张赛．颅脑损伤救治规范．北京：人民卫生出版社，2002，20-32.
5 富壮，赵继宗，赵元立．大剂量甲基强的松龙治疗重型颅脑损伤．中华神经外科杂志，1999，1：35.
