食管静脉曲张出血的预防和治疗
【关键词】 食管
食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，处理较为复杂，笔者仅针对食管静脉曲张首次出血及再次出血时用药物和内镜法进行预防和，现如下。
1 对食管静脉曲张首次出血的防治
食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，近1/2的患者确诊为肝硬化时就并发有食管静脉曲张，其中20%的患者为重度静脉曲张，1/3的食管静脉曲张患者会发生出血，在每一次出血发生期间其死亡率在30%～50%左右。原发性预防治疗的目的是防止食管静脉曲张首次出血，两种不同的方法可以实现这一目的：（1）通过药物干预或分流降低门静脉压；（2）通过内镜治疗食管静脉曲张。
1.1 药物的预防和治疗 血管收缩药物能减少门静脉血流。给药途径不同：胃肠外用药，例如垂体加压素和生长抑素能够短期有效地控制急性食管静脉破裂出血，急性出血控制率可达80%［1］。生长抑素如施他宁目前认为是首选药物，首次剂量为250μg，静脉缓慢注射，以后每小时250μg，静脉滴注维持，待确认出血停止后，再继续使用24～48h即可停药［2］。垂体加压素一般剂量为20u溶于5%葡萄糖液200ml中，20min静脉滴完，4～6h后可重复使用。口服血管收缩药主要包括非选择性β受体阻滞剂，如心得安10～20mg，2次/d，一般每隔1～3天增加原剂量的50%使之达到有效血药浓度，用药量随患者而异，要求是能达到每分钟心率下降原来的25%，然后维持治疗，维持用药不少于1个月，并可终身治疗。因此，心得安是适宜的长期预防药物。大多数研究证实，给足够剂量的心得安后，门静脉压力可降低20%～30%，奇静脉压力可降低30%［2］，但适用于肝功能A、B级患者，C级患者要慎重。血管扩张药证实能长期预防食管静脉曲张出血，如5-单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate,ISMN)餐后口服40mg，2次/d，连续用3个月，门静脉压力可降低8%［2］。
血管扩张药主要的不利影响是诱导血管扩张，降低动脉压和减低外周血管阻力，导致有效血容量下降，当使用血管扩张药物单独完成压力降低后，联合使用血管扩张药物与血管收缩药物能够加强疗效，且联合使用可以使血管扩张性药物的不利影响得以明显减弱。
1.2 内镜的预防和治疗 内镜食管静脉曲张结扎治疗（endoscopic variceal ligation,EVL)是一种新的治疗食管静脉曲张破裂活动性出血的方法，也同样可以用于预防食管静脉曲张首次出血。该方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部，是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%～100%［1］。需多次进行，EVL术后坏死脱痂时间约7～15天，有发生大出血的危险，可行再次EVL，时间以10～15天为宜［1］。
经内镜硬化剂（国内多选用鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉内（endoscopic variceal sclerosis,EVS)使曲张静脉闭塞，其黏膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对急性出血的疗效与药物治疗相似。长期疗效优于血管加压素和生长抑素，主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔，食管穿孔是严重并发症，虽然发生率为1%，但死亡率为50%［1］。
内镜食管静脉曲张结扎治疗（EVL）与内镜硬化剂注射治疗（EVS）比较，EVL根除曲张静脉更快，能更有效的减少再出血率，降低死亡率和再出血的相关死亡率。因此，内镜下硬化剂注射治疗不被推荐用于预防食管静脉曲张首次出血治疗。
最近的对比研究资料证实，预防性EVL治疗与心得安、纳多洛尔、5-单硝酸异山梨酯在预防食管静脉曲张首次出血时疗效相似，安全性一样，对具有高危出血倾向的患者，EVL较心得安更有效，而略优于5-单硝酸异山梨酯，死亡率无差异。
1.3 对食管静脉曲张首次出血防治的选择 （1）对轻度食管静脉曲张的患者，不必要进行预防性。（2）对中或重度食管静脉曲张的患者，均应接受β受体阻滞剂（心得安、纳多洛尔、噻吗洛尔）治疗。预防食管静脉曲张首次出血，β受体阻滞剂的用量建议达到心率降低25%，但每分钟心率不少于55次。（3）对高危曲张静脉患者，不能忍受β受体阻滞剂治疗或有β受体阻滞剂治疗禁忌证的患者，推荐使用EVL治疗。
2 食管静脉曲张破裂再出血的防治
大约30年前，分流手术和血流阻断术广泛用于预防曲张静脉再出血，然而，肝性脑病的显著增加降低了人们对分流手术的热情，在20世纪80年代，随着内镜下硬化剂注射疗法（EVS）的出现，外科手术逐步被EVS和经颈静脉肝内门体支架分流术（trans-singular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)取代。TIPS是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道置入支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为8～12mm，TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的1/2，能治疗急性出血和预防复发性出血，其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝功能再衰竭（5%～10%）、肝性脑病（20%～40%）。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效，肝功能差的曲张静脉破裂出血和用于等待肝移植的患者。20世纪80年代以后，由于心得安治疗预防食管静脉曲张再出血的引入，在治疗食管静脉曲张再出血方面又进入了一个新的时代，自那以后，药物治疗和内镜治疗成为预防食管静脉曲张再出血的重要手段。
2.1 药物的预防和治疗 在1980年Lebrec创新了药物（心得安）治疗门静脉高压［3］，与内镜相比，药物治疗具有风险低与花费少的优点，而药物治疗的患者再出血率高，EVS治疗的患者并发症发生率高。因而，推荐β受体阻滞剂作为防止曲张静脉复发出血的首选治疗。此外，同时使用单硝酸异山梨酯（ISMN）具有增强β受体阻滞剂、降低门静脉压力的效果。
2.2 内镜的预防和治疗 在过去的20年，内镜下硬化剂注射（EVS）在全世界被广泛用于控制急性食管静脉曲张破裂出血及防止再出血，其优点是容易操作和通过反复注射可以根除曲张静脉，在重复EVS治疗后，再出血率为30%～40%。然而，EVS有许多并发症（溃疡、狭窄、穿孔）发生，相关的死亡率约占2%［4］。在1989年Stiegman和Coff提出使用内镜下结扎治疗（EVL）食管静脉曲张，许多研究证实，在减少再出血率和并发症发生率方面EVL优于EVS。EVL的主要缺点是食管静脉曲张复发率高，幸运的是这些复发的曲张静脉通常可以被重复结扎治疗。
2.3 对食管静脉曲张再出血防治的选择 （1）心得安（inderal）β受体阻滞剂；（2）纳多洛尔（单独或联合使用ISMN）；（3）EVL或联合使用纳多洛尔；（4）如果发生再出血，可以使用EVL；（5）若患者有β受体阻滞剂或ISMN治疗禁忌证，首选EVL治疗，如果患者可以忍受，还可以重复EVL治疗后，再使用EVS；（6）在药物或内镜治疗失败后，可能需要经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）或肝移植；（7）肝移植已经成为外科治疗终末肝病的有效方法，存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压、食管胃底曲张静脉出血患者的理想方法，既换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。
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1 吴在德，吴肇汉.外.北京：人民卫生出版社，2003，550-551.
2 皮执民.消化外科学.北京：人民卫生出版社，2002，789-799.
3 邱德凯.慢性肝病临床并发症.上海：上海科技出版社，2001，191-192.
4 漆德芳.肝硬化.北京：科学技术出版社，2000，731-732.
