药物提高下肢动脉转流术远期疗效的研究近况
【关键词】 动脉粥样硬化
动脉粥样硬化性闭塞症多发生于下肢，是中、老年男性的多发病。国外统计资料表明，其患病率在60岁以下总人口中占2%，在70岁以上人群中为5%［1］。2004年，Baldwin等［2］综合报道指出，腹股沟韧带下动脉搭桥转流术，是目前本症，特别是股-动脉长段闭塞者首选的手术方法；在美国每年施行本手术的患者在10万人以上。近年来，由于对本症病情演变过程的深入研究，手术操作技术不断提高，血管替代物（移植物）的精良制作，以及麻醉方法的改进和更新，虽然手术还有较高的并发症发生率，但大多数患者在术后近期，均能保持重建动脉的通畅，取得满意的疗效。不过，长期临床观察发现，因手术后远期移植物多发生闭塞，所以术后远期效果并不令人满意［3］。多年来，学者们在长期保持动脉重建术后移植物的通畅方面，做了大量的临床研究，其中重点之一，是探求有效的药物治疗，使重建血液循环的移植物保持术后长期通畅，目前已取得一定的进展。
1 下肢动脉转流术的现况
2000年，Gibellin等［1］报道，因腹主-髂动脉闭塞做转流术者，术后5年通畅率可达85%～90%；做股-（膝上）动脉转流者，5年通畅率降为40%～70%；做股-（膝下）动脉转流者，手术疗效更差。
20世纪90年代末，Robinson等［4］报道在103例手术早期失败者中，术后5年继发通畅率和救肢率仅为23%和31%。最近，Lombardi等［5］和Henke等［6］报道，术后早期闭塞者术后长期的救肢率为14%～46%。2004年，Baldwin等报道的一组503例（578条患肢，631次手术）中，术后早期（<30天）移植物闭塞者25例，2年救肢率为（25±10）%；术后中期（<2年）闭塞者110例，救肢率为（53±5）%；术后晚期（>2年）闭塞者15例，救肢率为（79±10）%。此外，Baldwin等还发现，在因间歇性跛行手术16例中，无一例因移植物闭塞而做截肢术；因静息痛做手术的49例中，移植物闭塞后2年的救肢率为（55±8）%；因患肢末端坏死做手术的73例中，手术失败2年后的救肢率降为（34±6）%。这些资料说明，本手术的远期疗效，与动脉重建的适应证和术后移植物保持通畅时间长短，有十分密切的关系。
同年，Baldwin等综合近50篇文献资料指出，下肢动脉转流重建术后的疗效，因所采用的移植物种类，而有显著的差异，术后5年通畅率分别为：自体大隐静脉23%～85%［7～9］；人造血管11%～39%［10～12］；其他自体静脉如臂静脉等31%～63%［13，14］。此外，搭桥转流术重建血液循环流出道的平面，也是影响通畅率的重要因素之一，流出道越是建在患肢远侧的小动脉上，其疗效也就越差。
2 常用药物
根据美国心脏病学会（AHA）推荐，全身性动脉粥样硬化患者，做周围动脉重建手术时，应采用的药物主要为血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、抑制素（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor,statins)和抗血小板药物等三大类［15～18］。最近学者们指出，statins和ACEI这两种药物能明显降低心血管病的并发症和死亡率，而且这种可喜的药理功能，并非完全是通过其降血压和降血脂的作用来完成的。可惜不少血管外科医师对此还未给予足够的重视，许多患全身性动脉硬化症的病人，即使出现周围动脉硬化性闭塞的临床表现，如间歇性跛行、静息痛和肢端坏死等时，却从未采用适当的药物治疗［19，20］。
Statin包括atorvastatin、cerivastatin、lovastatin、pravastatin和simvastatin等一系列药物，它们的作用均相似。近几年来，学者们对statin作了大量的临床研究，使其治疗动脉硬化病变的确切疗效得到一致公认。Phen等［21］和White等［22］证实，statin具有多种抗感染和抗硬化病变的特性，能降低冠状动脉缺血和中风的发生率。Ridker等［23］和Danesh等［24］报道，健康人血清中C-反应蛋白（CRP）浓度升高时，提示患心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，甚至死亡的危险性增加，而statin则能明显降低CRP的含量。此外，statin还能抑制白细胞在脂多糖刺激时，炎性因子（肿瘤坏死因子α和白介素-6）的生成，并抑制T细胞的激活和抗体功能的表现［25，26］。动物实验证实，给予缺乏apoloipoprotein E的鼠simvastatin 6周后，可使动脉硬化病情明显好转，这说明药物并非通过降低胆固醇而起作用［27］。De Sauvage等［28］给一组家族性高胆固醇血症患者服用simvastatin 2年后，颈动脉和股动脉内膜-中层的厚度显著减低。还有学者报道，statin能抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，并促使其凋亡；又可能通过抑制单核细胞趋化性蛋白-1的表达，使单核细胞恢复正常［29，30］。statin对血管损伤也具有良好疗效，它能通过抑制Rho/Rho-激酶的活性，使内膜氮氧化合酶（eNOS)的表达和活性增加，并可防止正常鼠发生缺血性中风。2002年，Walter等［31］报道，statin使血液循环中原始内皮细胞的数目和分化均增加，因而参与血管损伤部位的内膜化修复过程。statin还可作用于内膜的纤溶系统发挥抗血栓形成的疗效，即增加组织纤溶酶原激活剂，降低纤溶酶原活化因子抑制剂-1型的生成量［32］。有一些文献还特别指出，statin能使下肢缺血性跛行的症状减轻或消失，明显延长行走距离［33］；能抑制动脉转流术后吻合口的内膜增生，提高远期通畅率［34］。
3 疗效观察
近几年内，有些学者对statin与下肢动脉转流术后远期通畅率的关系，做过一些临床研究和观察，其中以2004年美国哈佛医学院，Abbruzezese等［35］的报道，资料较全面，有较强的性和说服力。他们收集自1999～2001年，取自体大隐静脉做下肢腹股沟韧带下动脉转流术者172例，共189条下肢，其中88例，94条患肢同时用statin,另84例，95条下肢不用statin，作为对照组。全组172例，男101例，女71例，年龄（69±10）岁。用药组和对照组之间，无论在年龄、性别、全身器质性疾病、麻醉方法等方面均无统计学差别。全部手术均由一组医师操作。手术适应证为间歇跛行（8%），严重缺血行手术救肢（92%）、后者中静息痛占24%，肢端坏死为68%。近侧吻合口部位为，股总动脉53%、股浅动脉25%、动脉22%；远侧吻合口建于：膝上动脉12%、膝下动脉22%、胫腓干动脉0.5%、胫前动脉16%、胫后动脉21%、腓动脉13%、足背动脉15%。围手术期死亡率为2.6%、术后并发症发生率为3.2%，两组间无显著差别。随访2年后，两组间原发通畅率分别为（74±5）%和（69±6）%，P=0.25；救肢率分别为（92±3）%和（90±4）%，P=0.37；生存率分别为（69±5）%和（63±5）%，P=0.20，均无统计学差异。但是继发通畅率则分别为（94±3）%和（81±5）%，P<0.2。他们认为，statin可抑制术后内膜增生和抗血栓形成，所以能提高动脉转流后移植物的远期通畅率。
2004年，Henke等［36］报道1997～2002年293例，338条下肢，做下肢腹股沟韧带下动脉转流术的资料。全组男性占67%，女性占33%；年龄平均64岁。75%患肢的手术指征为严重缺血手术救肢；采用自体静脉作为移植段者218条患肢，人造血管者88条，人造血管-自体静脉复合移植段者32条。做股-动脉远侧转流术者占43%。术后服用statin者占56%，ACEI 54%，抗血小板药物93%。术后平均随访17个月后，移植段通畅率为73%，救肢率85%，死亡率9%，截肢率13%。他们分析全组资料指出，用人造血管作为移植物和初次手术失败而再次手术者的疗效差；用statin者，术后远期通畅率明显升高，截肢率最低；用ACEI者死亡率最小。因此他们提出，statin、ACEI和抗血小板药物能延长患者的生命，并提高下肢动脉转流术的远期疗效，应该在临床积极采用。
【】
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