旋后外旋型、旋前外旋型踝关节骨折的诊治
作者：刘毅，赵国庆，李国庆，彭理斌
【摘要】 目的 探讨旋前外旋型、旋后外旋型踝关节骨折的诊治。方法 2002年2月～2004年2月的38例踝关节骨折病例，按Lauge-Hansen分型20例为旋后外旋型，12例为旋前外旋型，均为Ⅲ°～Ⅳ°损伤，手术治疗定期复查。结果 随访1～2年，年均1.5年，根据Baird-Jackson评分和以往评分：优24例，良8例，可6例，差0例，优良率为84.2%。结论 对踝关节的损伤机制以及骨折类型的掌握，在术中复位时带来便利，并获得满意疗效。 【关键词】 踝关节；骨折；分型；旋后外旋
旋前外旋型、旋后外旋型踝关节损伤是较常见的踝关节损伤，踝关节骨折常用的分型方法Lauge-Hansen。95%以上的踝关节骨折脱位可列入此分型中。对其分型机制的掌握，对诊断踝关节骨折，尤其在手术治疗中带来便利，骨折达到解剖复位，创伤小，手术时间缩短，感染机会降低，预后疗效佳。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男30例，女8例，年龄20～65岁，平均42.5岁。致伤原因中下台阶扭伤、骑车滑倒为14例，肇事20例，坠落伤、砸伤为4例。按Lauge-Hansen分型，20例为旋后外旋型，12例为旋前外旋型，余为其他。损伤程度均为Ⅲ°～Ⅳ°。
1.2 治疗方法 原则上尽早手术治疗，如软组织肿胀明显，则首先消炎、消肿之后进行手术，手术方式为切开复位内固定。仰卧位，硬膜外麻醉，使用止血带。采用外踝后外侧切口和内踝小切口。固定顺序：外踝、后踝、内踝，如合并下胫腓关节分离，则固定顺序为：外踝、下胫腓关节、后踝、内踝。外踝胫骨用5～6孔1/3管状钢板或重建钢板，后踝骨折块超过关节面25%用螺钉固定，胫腓联合分离，在踝关节面以上1.5～2.5cm处用1枚长螺钉平行胫距关节面，并向前倾斜25°～30°，自腓骨贯穿胫骨固定，恢复踝穴原来的宽度。手术过程中复位均以分型损伤机制逆行进行。经C型臂透视证明达解剖复位之后，安装内固定。
1.3 术后处理 术后常规行功能石膏固定，确保韧带愈合，待6～8周后去石膏行功能锻炼及部分负重。
2 结果
本组38例患者均获得1～2年随访，平均1.5年。疗效根据病史、体征、X线征象做4级评价［1，2］：优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线片示骨折愈合，24例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°,X线片示骨折愈合无畸形，8例；可：时感踝关节无力，背伸跖曲受限16°～20°，X线片显示轻度畸形6例；差：踝关节负重即痛，需扶拐行，背伸跖曲受限30°，外观及X线明显畸形，本组无差病例。
3 讨论
3.1 损伤机制 由于语言表述习惯的不同，对旋前和旋后有多种不同的解释。旋前、旋后指踝关节损伤时，足所处的位置。是指胫距关节和距下关节的外翻或内翻。而外旋型中外旋是指前足和距骨的外旋。（1）旋前外旋型：内侧结构紧张，外旋力量作用足部。内侧结构先受损，表现为三角韧带断裂或内踝撕脱骨折，这样距骨的内侧壁便可以向前移位，距骨外旋，迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致前联合韧带断裂，然后是骨间韧带的断裂。此时，旋转的距骨脱离位于内侧的胫骨，胫腓骨分离，导致后联合韧带可发生后踝的撕脱骨折，最后导致腓骨干的骨折。（2）旋后外旋型：最常见的损伤类型，足在旋后位上，受到一个轴向的压力加上距骨和距下关节内翻，距骨外翻，首先腓骨发生斜形骨折骨折线由前向后，距骨进一步外旋，并向后方移位导致后联合韧带损伤和后踝骨折，距骨向后脱位内侧结构三角韧带损伤或内踝骨折。
本组病人在复位内固定时均应根据其损伤机制、足踝的位置进行。优点：剥离范围小、创伤小、易复位、缩短时间、感染机会降低，故了解踝关节损伤机制和分型的判断将对踝关节的治疗带来许多便利。可以提高手术治疗水平［3］。
3.2 下胫腓联合分离的 外踝骨折在下胫腓联合水平面骨间膜或骨间韧带未损伤，在对内外踝骨折均达到解剖复位，并坚强固定后无需行下胫腓联合固定［4］。对Ⅳ°损伤时，下胫腓后韧带，横韧带断裂或后踝撕脱，此时下胫腓联合将完全分离。Ramsey等［5］证明距骨向外移位1mm，胫距关节接触面减少42%～51%。向外侧移位3mm，关节接触面积减少60%，导致创伤性关节炎，故如何判断其分离更为重要，最可靠的方法［6］是固定内外踝后摄X线片，以证实是否分离。用螺钉固定应在12周左右取出或用可吸收螺钉固定［7，8］。
3.3 内、外踝和后踝的固定 外踝和后踝骨折可以采用后外侧切口复位固定。外踝用5～6孔1/3管状钢板螺钉或用4.0mm螺钉固定，内踝、后踝根据骨折块的大小用4.0mm螺钉或克氏针固定，对固定顺序报道不一致，我们一般先复外踝，后复后踝，再内踝。本组病例固定后踝的基本原则是骨折块的面积大于关节面面积25%，但仅从正侧位X线片很难观察正确的损伤范围，因其骨折线为斜形，CT扫描应该是判断的主要依据。
踝关节骨折复杂，常常伴有软骨的损伤，这也是影响治疗效果的重要因素［9］，同时的康复功能锻炼也是至关重要的［10］。
【文献】
1 齐斌,徐莘香,刘德裕.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志,1993,13:100.
2 苟三怀,贾连顺,高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗.中华骨科杂志,1993,13:227.
3 荣国威.加深对足踝关节部损伤的认识,提高手术治疗的水平.中华骨科杂志,2004,24:1-2.
4 Michelson JD.Fractures about the ankle.J Bone Joint Surg(Am),1995,77:142-152.
5 Ramsey PL,HamiLton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral shift.J Bone Joint Surg(Am),1976,58:356-357.
6 宋兴建,刘淑萍.旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合的治疗.中华创伤骨科杂志,2005,6:594-595.
7 张伟,汪诗波,侯春林,等.可吸收拉力螺钉固定治疗下胫腓关节分离.中华创伤骨科杂志,2005,2:116-117.
8 王卫国,蔡锦方,赵刚,等.可吸收内固定物治疗关节部位骨折.中华创伤骨科杂志,2004,6:151-153.
9 Cheng W,Li CY,Li XH,et al.Application of absorbable screw in treatment of fracture of spongy bone near joints.Chin J Orthop Trauma,2004,6:635-637.
10 谢道远,刘翰霖,蔡显义,等.踝关节骨折手术治疗的疗效观察.中华创伤骨科杂志,2005,1:98-99.
