经腹切除直肠癌、结肠肛管吻合术20例临床分析

【关键词】  直肠癌、结肠肛管吻合术

　　我科自1990～2005年对20例中段直肠癌患者行经腹切除直肠癌、结肠肛管吻合术，疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组20例，男15例，女5例，年龄最大74岁，最小35岁，平均54岁。其中直肠腺癌17例，息肉恶变3例。按Dukes分期：A期16例，B期4例。肿瘤下缘距齿状线8～10 cm。癌肿及切除情况：本组癌肿下缘均位于腹膜返折部以下，其中16例术前有肠梗阻表现。术后吻合及腹部切口全部一期愈合，无手术死亡病例。病理证实20例所切下标本两端无癌细胞浸润。

    1.2  手术方法  腹部手术中游离乙状结肠和直肠手术方法基本相同，注意无菌操作和无肿瘤技术。区别在游离腹膜返折以下直肠时，于肿瘤下缘≥3 cm处下直角钳，其远端环行1周切断直肠的外层纵行肌纤维，继续游离直肠黏膜层达肛提肌的下方，切除直肠癌。

    会阴部手术，充分扩肛，显露直肠断端，直肠和肛管后壁采用1/200000肾上腺素盐水溶液注入黏膜下层，使黏膜与内括约肌和直肠环肌分离，在齿状线上方1 cm横行切开黏膜，向上分离并将黏膜完全切除。

    吻合前彻底冲洗盆腔后，用氟尿嘧啶500 mg浸泡盆腔，乙状结肠近端从直肠残存的肌鞘和肛管肌鞘拉出，用1号线行结肠肛管吻合术。再由腹部将直肠的肌鞘与结肠浆膜缝合，修复盆骶腹膜。骶前间隙置1根胶管引流，21 h拔除。新建肛管放1根包缠凡士林纱布的肛管，以便排气排液，3天后拔除。

    1.3  并发症  轻度狭窄2例，肛门结肠黏膜轻度外翻2例。排便功能：优：14例（排便1~2次/d）；良：6例（排便3~4次/d）。

    1.4  随诊  术后满4年15例，生存14例，1例术后1年死于冠心病，4年生存率93%，3年生存率87%，2年生存率75%，2例因广泛转移死亡，1年生存率100%，吻合口无癌肿复发。

    2  讨论

    2.1  手术的可行性  目前，有关保肛和癌细胞扩散的研究认为［1，2］，癌细胞扩散主要是向上的，除外癌肿已向直肠外扩散，肛管外括约肌、肛提肌、骶骨直肠肌需作为直肠根治术一并切除。我科在做直肠经腹肛门提出切除术以后，又引进了直肠经腹切除结肠肛管吻合术，两者比较，后者避免拉出术的拉出部分二期切除、及肛门湿疹等并发症。通过20例观察，随诊2个月～4年，疗效满意。此手术有操作简单、并发症少、排便恢复理想及治愈率高等优点。

    2.2  并发急性肠梗阻的处理  直肠癌并发的肠梗阻是由于癌灶浸润，肠腔变狭小，加上癌块阻塞所致。本组有3例肠梗阻，采用了3种方法：（1）从胃管给予生植物油100 ml。（2）从胃管注入粘连缓解汤100 ml，2次/d。（3）温盐水20 ml保留灌肠，肠梗阻均缓解。

    2.3  保留排便功能  排便是一种非常复杂而协调的动作，所以认为仅保留括约肌而不保留直肠下端数厘米，患者排便感觉消失，同样不能维护排便功能，但本组20例，恢复排便控制功能最早7天，一般在2周左右，有1例控制稀便能力差［3］。术后恢复证明，不必拘泥于一定要保留直肠下段，亦不必担心低位直肠癌切除后的结肠肛管吻合会影响排便功能。

    ［］

    1  Cohen AM.Cancer of the colon,rectum,and anus.New York:Mc Grawhill INC,1995,589-593.

    2  胡牧，周总光.低位直肠癌前切除术消化道重建中几种贮袋的评价.中华胃肠外科杂志，2004，7（2）：162.

    3  林瑞新，房学东.直肠癌与肛管直肠功能测定的相关问题.吉林医学杂志，2006，5（27）：458