股骨远端骨折治疗体会
【摘要】 目的 探讨不同内固定方式股骨远端骨折的临床作用。方法 我院自2000年4月～2005年6月，采用切开复位，分别用动力髁钢板（DCS）、逆行带锁髓内钉内固定治疗股骨远端骨折41例。根据AO分类，A型22例，B型2例，C型17例。结果 38例获得随访，随访时间6个月～2年，根据Ｂsｔｍａｎ评分标准，优24例，良11例，差3例。结论 在股骨远端骨折治疗中应根据骨折情况选择不同内固定方式。
【关键词】 骨折，股骨远端
股骨远端骨折的治疗历来较为困难，这些骨折常是不稳定性和粉碎性的，易发生膝关节功能障碍等方面的并发症。我院2000年4月～2005年6月分别采用切开复位、动力髁钢板（DCS）、逆行带锁髓内钉内固定治疗股骨髁上骨折41例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例，男30例，女11例。年龄19～71岁，平均43岁。左侧股骨远端骨折24例，右侧17例。致伤原因：事故伤33例，坠落伤4例，压砸伤4例。开放性骨折5例，闭合性骨折36例。
1.2 骨折分类及内固定物选择 根据AO分类：Ａ型22例：A1型7例，A2型9例，A3型6例；B2型2例；Ｃ型17例：C1型8例，C2型6例，C3型3例［1］。内固定物选择：DCS 26例，逆行带锁髓内钉15例。本组共有10例植骨。
1.3 治疗方法 DCS采用标准股骨远端外侧入路，术中尽可能减少软组织剥离及保留骨折块血供，先行关节骨折块解剖复位，并用克氏针暂时固定，用拉力螺钉固定冠状面及矢状面骨折块，确定大松质骨螺钉入点的位置，可用一枚克氏针标记膝关节水平线，另一枚克氏针插入内、外髁前方以标记髌股关节的倾斜度，距关节线2 cm插入第3枚克氏针，该导针在冠状面平行第一枚导针，在水平面平行第二根导针，用C型臂确定导针位置准确后，将DCS导向器沿股骨远端外侧皮质插入，测量导向针长度，拧入髁螺丝钉，将钢板套在髁螺丝钉上，行股骨干复位，必要时借助股骨撑开器行间接复位。
逆行带锁髓内钉以通过切开或经皮的方法插入。开放插针时，通过标准的中线切中及髌旁内侧关节囊切开进入膝关节，用牵开器保护髌腱。在C型臂下根据骨折复位情况使用闭合或开放穿针。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，负压引流2天。患肢不用外固定，术后早期屈膝屈髋体位，第4天即可行CPM，2周后非负重扶拐行走。每2个月复查Ｘ线片1次，视骨痂生长情况考虑是否弃拐完全负重行走。
2 结果
本组病人随访38例，随访时间为6个月～2年，术后摄X线片及膝关节功能复查。根据Ｂsｔｍａｎ临床评分标准，优24例，良11例，差3例。优良率92.1%。并发症：关节僵硬3例，占7.9%；创伤性关节炎2例，占5.3%。
3 讨论
股骨远端骨折常多见于高能量损伤，致伤原因、骨折类型与年龄存在一定相关性。股骨髁上骨折位于股骨髁与股骨干骺端结合部，即密质骨与松质骨移行部。骨折区外周有股四头肌、腘绳肌及腓肠肌等诸多软组织包绕，且远骨折端有髌韧带、交叉韧带等韧带附着，这些多会给骨折复位带来相当难度。切开复位内固定有利于整复骨折块，纠正股骨远端的内、外翻畸形。同时，有利于膝关节早期活动，对于预防膝关节粘连、僵硬等并发症很有帮助。
95°髁螺钉符合股骨远端及髁上解剖形态，能有效地对抗髁部在矢状面上的旋转应力及腓肠肌向上的拉力，而螺钉加压可有效对抗内外髁水平方向上的应力，同时侧方钢板承受载荷能力加强。在股骨远端骨折固定物中DCS是4种方式中抗扭曲强度最大的，这可能是由于大的螺钉具有较大的把持力，或者是与该内固定器械的整体强度有关。
而逆行带锁髓内钉在股骨远端骨折比钢板获得更接近“生物学”的固定，因为它们是均分负荷型而不是遮挡负荷型内固定物，且软组织保护更好，很少需要植骨。生物学测试证明，髓内钉固定治疗股骨远端骨折的主要缺点是固定稳定性不如钢板。如果骨折在距最近端螺丝钉5 cm之内，内固定物的失败率增加。我们可通过将髓内钉打入软骨下骨、延迟完全负重时间以及增加髓内钉壁的厚度等措施，以防止内固定物失败。通过注意锁钉的成功率来解决因近端锁钉时钻了无用的孔而使应力集中的问题。选用较长的髓内钉，使髓腔峡部近钉的中部，可减少钉在髓腔内、外侧的偏移，还可防止股骨髁部关节面内翻及外翻成角［2］。
在治疗股骨远端骨折过程中，笔者认为：股骨远端骨折切开复位内固定需要行广泛的显露和分离，骨折固定需要相应的配套器械并对其能够熟练地使用。为了获得满意的治疗效果，防止肢体短缩、对线不良及髌骨撞击等并发症，必须严格地遵循治疗的基本原则和技术。对AO分型中A1、A2和部分A3型骨折选择逆行带锁髓内钉固定，对于延伸至峡部的骨折，关节面严重粉碎的C3型骨折；伴有内、外侧髁骨皮质崩脱的骨折宜选择DCS内固定。在骨折复位中我们提倡使用间接复位技术，采用股骨撑开器或者外固定架以恢复骨折部位的长度及对线，对于干骺端粉碎性骨折，可将其保持在原来的位置，不必试图将骨折碎块解剖复位。由于软组织破坏相对未受干扰，故很少需要植骨，而骨折愈合率得到极大地提高。股骨远端骨折并发症中膝关节僵直或功能障碍，术后CPM作关节功能锻炼并渐进性地增加活动范围及速度，股四头肌在滑动中减少粘连，更有利于关节功能的恢复。
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1 卢世璧.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东技术出版社，2001，2073.
2 刘耀升，郑琦，毕大卫.股骨髁上骨折内固定及其生物力学的研究进展.骨伤，2003，16(4)：255-256.
