腹腔镜子宫肌瘤切除术中子宫动脉预处理的方法和临床意义

【摘要】  目的：探讨腹腔镜子宫肌瘤切除术中子宫动脉预处理的必要性、方法及临床意义。方法：为42例浆膜下或肌壁间子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤切除术。24例先于腹腔镜下电凝阻断双侧子宫动脉，再行子宫肌瘤切除术。对照组18例未行腹腔镜下子宫动脉电凝阻断，直接行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。结果：腹腔镜下子宫动脉阻断组23例成功实施了腹腔镜平滑肌瘤切除术，1例中转开腹。术中平均出血80ml。手术时间40～180min，平均90min。术后最高体温38.3℃，2d后恢复正常。对照组16例成功实施了腹腔镜肌瘤切除术，2例因术中出血较多中转开腹。术中平均出血180ml，手术时间50～210min，平均110min。两组术中出血量和手术时间差异有统计学意义(P<0.05）。结论：腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤切除术可明显减少术中出血，术野清晰，创面电凝少，明显减少了组织坏死，术后渗血少，并发症少，患者术后月经正常。

【关键词】  子宫肿瘤

    为探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除术的方法，2005年3月~2006年11月，我院对24例子宫肌瘤患者施行了腹腔镜子宫动脉阻断后子宫肌瘤切除术，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  子宫肌瘤患者42例施行腹腔镜子宫肌瘤切除术。25～43岁，平均34岁。38例为肌壁间肌瘤，4例为蒂较宽的浆膜下肌瘤。肌瘤数最多3个。肌瘤直径最大为7cm。已婚未育13例，余均为经产妇。患者均有月经过多和贫血，其中轻度贫血16例，中度贫血26例。随机将患者分为两组，子宫动脉阻断组24例，先于腹腔镜下阻断子宫动脉，再行子宫肌瘤切除术；对照组18例未于腹腔镜下电凝阻断子宫动脉，直接行子宫肌瘤切除术。两组患者年龄及肌瘤数、大小、位置无差异。

　　1.2  手术方法
 
　　1.2.1  子宫动脉阻断组  患者气管插管静脉复合麻醉，取膀胱截石位。术前宫腔内放置举宫器。于脐下作一1cm纵切口，气腹针穿刺入腹腔，充入CO2 气体，维持气腹压力在14mm Hg。10mm Trocar穿刺成功后，置入30°腹腔镜。在双侧髂前上棘内侧约3cm处各穿刺5mm Trocar为操作孔。先探查盆腔脏器有无粘连，再探查子宫肌瘤数量及大小。改为头低足高位，助手用举宫器将子宫向前向上举起。于子宫峡部稍上方剪开阔韧带后叶腹膜，分离暴露双侧子宫动脉。镜下见子宫动脉迂曲、有搏动。紧靠子宫，以双极电凝钳电凝子宫动脉，阻断子宫的血供。镜下见宫体颜色变为紫红色。用单极电凝钩沿肌瘤表面最突出部位的长轴切开子宫浆肌层，直达肌瘤表面。用大抓钳钳夹肌瘤并向外牵拉，助手协助紧贴子宫肌瘤用单极电凝钩切断肌瘤假包膜的结缔组织，切除肌瘤。创面用1?0可吸收线8字间断缝合。创面张力较大时体外打结，再腔内打结，闭合创面。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切成小块取出。穿刺孔留置直径5mm的橡皮引流管，术后第1天拔出。

　　1.2.2  对照组  麻醉、体位、穿刺均同子宫动脉阻断组。探查后直接行肌瘤切除术。用单极电凝钩沿肌瘤表面最突出部位的长轴切开子宫浆肌层，直达肌瘤表面。内凝器分离止血。若大血管出血，用单极或双极电凝止血。创面缝合同子宫动脉阻断组。

　　1.3   统计学处理  采用t检验。

　　2  结果

　　子宫动脉阻断组24例中1例因肌瘤较大且向左侧阔韧带突出，阻断子宫动脉困难，术中出血较多而中转开腹，余者均顺利经腹腔镜完成手术。手术时间40～180min，平均90min，术中平均出血量80ml，大部分出血量20～50ml。对照组18例，2例因术中出血较多中转开腹，余者均顺利经腹腔镜完成手术。手术时间50～210min，平均120min，术中平均出血量180ml。两组术中出血量和手术时间差异有统计学意义（P<0.05）。术后常规予以抗生素。子宫动脉阻断组中6例术后体温超过38℃，持续1～2d；其中1例术后体温达38.3℃，2d后恢复正常，其余18例术后体温均在38℃以下。引流量最多100ml，平均50ml。对照组中8例术后体温超过38℃，持续2~4d；其中3例术后体温38.5℃，3~4d恢复正常。引流量最多220ml，平均80ml。两组患者均无其他并发症发生。腹部穿刺切口均甲级愈合。术后3～5d痊愈出院。随访两组31例患者月经，周期和月经量恢复正常。

　　３  讨论

　　腹腔镜子宫肌瘤切除术与开腹子宫肌瘤切除术相比，具有患者损伤少，腹部疤痕小，粘连发生几率小，术后康复快等优点。但仅适用于浆膜下或外凸的肌壁间肌瘤。主要是因子宫血液供应丰富，按常规方法行腹腔镜子宫肌瘤切除术时，无法像开腹手术那样用压脉带勒压子宫峡部暂时阻断子宫血流以减少术中出血的方法，而且，无论是用内凝器还是单极或双极电凝止血，效果都不理想，因此，术中出血较多，影响术中视野暴露。有时为了止血需用单极、双极或内凝器反复电凝，结果由于损伤组织较多，镜下缝合时对合较差，术后吸收热较高，持续时间长。为了克服这些弊端，先行子宫动脉阻断后再行子宫肌瘤切除术可使术中出血明显减少，缩短手术时间，有利于子宫切口愈合。腹腔镜子宫肌瘤切除术适应证为：（１）年龄<40岁有生育要求的妇女；（２）B超检查肌瘤直径<10cm、数量不超过3个；（３）经妇科检查证实为浆膜下或外凸的肌壁间肌瘤。禁忌证为：（1）多发性子宫肌瘤，数量超过3个；（2）单个肌瘤直径≥10cm；（3）子宫肌瘤向宫腔内生长，并有50%突出于宫腔内；（4）怀疑子宫腺肌症；（5）宫颈或阔韧带肌瘤等。腹腔镜子宫动脉预处理后子宫肌瘤切除术的手术要点及注意事项是：（1）病例选择是手术成功的关键，要严格掌握手术适应证；（2）术者要有丰富和熟练的腹腔镜操作经验与技巧，在打开阔韧带后叶腹膜后能准确找出子宫动脉，必须在分离后看到子宫动脉搏动方可电凝，电凝以双极电凝为佳，切勿损伤输尿管；（3）镜下创面多用8字缝合，若张力较大要腔外打结；（4）术后常规留置腹腔引流，24h后拔出。本研究结果表明，先行子宫动脉电凝阻断再行子宫肌瘤切除术，术中出血明显减少，平均为80ml，大部分为20~50ml；对照组平均失血180ml，差异有统计学意义。Liu等［１］用腹腔镜或开腹结扎子宫动脉后切除子宫肌瘤，术中平均失血（50±26.9）ml，未结扎子宫动脉直接切除子宫肌瘤组术中平均失血（250±132.5）ml，二者差异有统计学意义。而且，子宫动脉阻断组手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义。先行子宫动脉阻断术再行子宫肌瘤切除术，可明显减少术中出血，手术几乎在无血状态下进行，镜下术野极为清晰，避免了反复电凝肌层切口，电凝少，组织损伤少；缝合子宫切口时，几乎没有出血，缩短了手术时间。所以术后吸收热的发生率和腹腔引流量均较对照组低和少。两组患者术后月经均恢复正常，表明先行子宫动脉阻断术再行子宫肌瘤切除术不影响月经恢复。由于电凝子宫动脉后，子宫仍有来自卵巢动脉的血供，随着侧枝循环的建立，子宫能够得到足够的血供［２］。郎景和等［３］的研究表明，腹腔镜子宫肌瘤切除术后的妊娠率与开腹手术相似，妊娠率可高达70%。Liu等［１］用腹腔镜或者开腹手术结扎子宫动脉后切除子宫肌瘤，术后子宫肌瘤复发率为0，对照组则为19.4%，差异有统计学意义。本研究由于例数少，随访时间短，未统计术后妊娠率及复发率。综上所述，腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤切除术可明显减少术中出血［４］，术野清晰，创面电凝少，可明显减少组织坏死，术后渗血少、并发证少。患者术后月经恢复正常。至于对妊娠的影响，鉴于本研究病例较少，随访时间短，尚需更多资料进一步观察。

【】
  　［１］ Liu WM,Tzeng CR,Yi?Jen C,et al.Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids ［J］.Fertil Steril,2004,82(1):205?210.

　　［２］ 徐恩多.局部解剖学［Ｍ］.3版.北京：人民卫生出版社，1999：148?150.

　　［３］ 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望［J］.实用妇产科杂志,2002,18(2):68?70.

　　［４］ 黄蕾,姚焕玲,黄如亮.腹腔镜子宫动脉阻断加肌瘤切除术子宫肌瘤疗效分析［J］.临床医学研究，2006,23(2)：257?258.