宫腔镜手术严重并发症的临床分析
作者：胡红文，曹映华，高然，黄荣芳，牛洁
【摘要】 目的：探讨宫腔镜手术严重并发症的诊断、及防治措施。方法：为670例患者施行宫、腹腔镜联合手术，为1 766例患者施行宫腔镜手术。结果：12例发生严重并发症，其中子宫穿孔8例，经观察、保守治疗治愈；出血2例，经宫腔内放置Foley导管、促宫缩治愈；TURP综合征1例，经抢救治愈；空气栓塞1例，经抢救治愈。结论：宫腔镜手术为经验依赖性手术，需要医、护、麻醉良好配合，提高手术技巧，控制手术时间和膨宫液的用量，严密观察，以避免或减少子宫穿孔、空气栓塞、TURP综合征的发生。
【关键词】 宫腔镜术
宫腔镜手术具有不开腹、有效、微创、患者康复快等优点，但是，也可能发生严重的并发症，需要引起重视。现将我院在2 436例宫腔镜手术(包括宫、腹腔镜联合手术）中发生的12例严重并发症报道如下。
1 资料与方法
1?1 临床资料 1994年7月至2005年12月我院共行宫腔镜手术1 766例，宫、腹腔镜联合手术670例；患者19~58岁，平均37岁，发生严重并发症12例（0.5%)。
1.2 手术方法 接受宫腔镜手术的患者术前1d口服米非司酮50mg，早晚各1次，术时取膀胱截石位，根据情况选用局麻或静脉麻醉；宫、腹腔镜联合手术则采用硬膜外麻醉或全身麻醉，扩张宫颈口至6.5~9号Hegar，宫腔镜手术以5%GS为膨宫液，膨宫压力设定为150mm Hg，根据疾病施行不同手术。
2 结果
2.1 子宫穿孔 子宫穿孔8例，7例为宫腔粘连行宫腔镜下粘连松解术，其中术前探针穿孔2例，扩宫时Hegar扩宫棒穿孔3例，置入宫腔镜时镜体穿孔1例，宫腔镜手术时微型手术剪穿孔1例；另1例发生于腹腔镜监护下宫腔镜子宫纵隔电切术中，以上病例经观察、宫缩剂治疗后治愈，无肠管、膀胱、血管等损伤。
2.2 出血 出血2例均发生于行宫腔镜电切术时，1例为子宫粘膜下肌瘤（壁间肌瘤），直径6.5cm，宫腔深为11cm，术中出血200ml，术后24h出血150ml；另1例行子宫纵隔宫腔镜电切术，手术时电切环切割较深，切断子宫肌层动脉，术中出血250ml，术后24h出血200ml。2例均经宫腔内放置Foley导尿管、给予宫缩剂治疗后治愈。
2.3 TURP综合征 本组1例是纵隔子宫患者，在行宫腔镜电切术时发生，膨宫压力为150mm Hg，手术时间35min，由于电切较深，镜下见一直径约2mm的动脉血管被切断，患者术中出现烦躁、胸闷、呼吸困难、面部水肿，心率136次/分、血压160/100mm Hg、血氧饱和度82%，听诊为双肺呼吸音粗糙、布满湿啰音，测膨宫液出入量差1 000ml，立即查血钠104mmol/L，经加压给氧、静推速尿、快速静脉点滴3%氯化钠等治疗6h后症状缓解，血钠恢复正常。
2.4 空气栓塞 宫腔镜下行异物取出术发生空气栓塞1例（0.042%)，膨宫液5%GS，膨宫压力为150mm Hg，置入宫腔镜即见宫腔内有气泡快速流动，随即取出镜体，患者立即出现意识丧失、口吐白沫，心率148次/分、血压60/30mm Hg，血氧饱和度64%，听诊双肺呼吸音粗糙、心前区大量水泡音，经面罩加压吸氧，静脉推注地塞米松、氨茶碱、西地兰等抢救治疗约8h，意识逐渐恢复，12h后生命体征平稳。
3 讨论
宫腔镜手术为微创手术，其手术操作方式与传统手术有较大区别，有发生严重并发症的可能。采取措施预防并发症的发生比更为重要。首先，内窥镜手术组应熟练掌握手术器械、设备的工作原理、性能指标以及消毒方法，应该受过严格的培训，配合良好。内窥镜中心应配备足够的设备和器械，以满足多台或连台手术的需要，这是手术质量的保证。对手术可能出现的并发症要有足够的重视，能够熟练处理突然发生的并发症，严重的并发症需要多学科协同处理。
3.1 子宫穿孔 子宫穿孔的发生与手术方式、子宫位置、术者的熟练程度有关。本组子宫穿孔主要发生在宫腔粘连松解术时，由于宫腔粘连严重、子宫位置过度前倾或后倒所致。若探针进入宫腔时发生，系术前对子宫位置、大小不清所致，因此，只要术前认真行妇科检查，仔细探查宫腔，多数可以避免，本组1例在宫腔镜电切术时发生子宫穿孔，但非电切环切割时发生，如果电切环切割时发生子宫穿孔，此时电切环处于工作状态，有可能引起肠管或膀胱等组织脏器损伤，此时应认真检查以了解有无上述脏器损伤，并予以及时处理，否则术后可能引起严重并发症，甚至可危及患者生命。
3.2 出血 我院宫腔镜手术出血均发生于施行宫腔镜电切术时，1例为子宫纵隔电切过度切至宫底肌层，切断动脉引起较多出血，通过宫腔内放置Foley导尿管有效止血，因此，在施行此类手术时应严格控制切割深度，不要切割过深，通常镜下见到宫底稍疏松的平滑肌组织时提示切割到位，但也不能因担心出血而切割不足。原则是切至宫底部与两侧的输卵管口齐平，腹腔镜下可通过透光实验有效监护。另1例子宫粘膜下肌瘤较大，直径约6.5cm，且为内突型壁间肌瘤，术中切至肌瘤底部时由于创面较大，肌瘤供血丰富因此出血较多，又因子宫收缩差术后24h又引起出血，经宫腔内放置Foley导尿管、宫缩剂治疗后停止出血。
3.3 TURP综合征 TURP综合征是在宫腔镜手术中由于膨宫液在短时间内快速、大量吸收，引起血容量过多、血钠降低为主要临床表现的综合征，严重的水中毒患者可出现休克、心跳骤停甚至死亡，预防的关键是限制膨宫液的快速吸收，TURP综合征多发生于宫腔镜电切术，电切时应掌握好层次，避免血管开放，术者尽量在1h内完成手术，膨宫液若吸收估计超过1 500ml，应立即终止手术，严密观察患者的生命体征，必要时监测血钠［1，2］。
3.4 空气栓塞 空气栓塞是宫腔镜手术较为严重的并发症，虽然罕见但应引起足够的重视，多数是由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡，在膨宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引起空气栓塞［3］。本组1例空气栓塞是由于手术室护士在巡回过程中未能发现膨宫液用完，手术医师发现宫腔内有气泡快速流动，立即取出宫腔镜，但患者仍然出现了严重的栓塞症状，虽抢救成功，但过程凶险，应引以为戒，故强调培训手术室护士的重要性，严格遵循操作常规是避免发生此并发症的重要环节。
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［1］ 冯缵冲.实用宫腔镜学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：44?51.
［2］ 夏恩兰，夏恩菊，陈芳.行宫腔镜手术发生严重并发症35例临床分析［Ｊ］.中华妇产科杂志，2001，36(10)：596?599.
［3］ 关铮.宫腔镜诊断治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2001：211?218.
