基层医院开展腹腔镜结直肠手术的体会

       作者：陈锦程，宋学，姜杰，林志东，杜凤藻，徐 霖，王跃全，吴小伟

【摘要】  目的：探讨基层开展腹腔镜结直肠癌手术的可行性和安全性。方法：2006年6月至11月我院为１０例患者行腹腔镜结直肠癌手术，其中乙状结肠切除术3例，Dixon手术5例，Miles手术2例。结果：10例均顺利完成手术，平均手术时间210min，术中平均出血180ml，术后肠道功能恢复时间平均28h，术后平均住院9d，淋巴结清扫数5~16枚。无手术死亡、中转开腹及并发症发生。结论：腹腔镜结直肠癌具有创伤小，出血少，肠功能恢复快，住院时间短，术后并发症少等优点。只要能熟练掌握结直肠解剖特性，开展腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的。

【关键词】  结直肠肿瘤；结直肠外科手术；腹腔镜术

    近10年来，腹腔镜结直肠手术以患者创伤小，术后疼痛轻，康复快的优点迅速。2006年6月至11月我院非随机施行腹腔镜结直肠癌手术10例，取得了较满意的效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  10例患者中男4例，女6例，52~74岁，平均61.5岁。乙状结肠癌3例，直肠癌6例，肛管癌1例。术前均经肠镜及病理证实。腹腔镜结直肠手术种类包括：乙状结肠切除术3例，Dixon术5例，Miles术2例。Dukes分期：A期4例、B期3例、C期3例。TNM分期：I期4例、II期3例、III期3例。病理结果示为中分化腺癌，远近切缘均无癌残留，淋巴结清扫数5~16枚。

    1.2  手术方法  气管内插管全麻，取臀高头低截石位，在脐环上缘作1cm切口，穿刺建立气腹，维持气腹压力12~14mm Hg，置入Trocar，进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况。腹腔镜监视下于左右麦氏点分别置入5mm、12mm Trocar，脐旁右侧4cm处置入5mm Trocar，脐旁左侧4cm处视需要再置入5mm Trocar。女性患者如必要可缝扎子宫两角悬吊于下腹壁。用超声刀分离乙状结肠直肠系膜，解剖肠系膜下动脉，清除其根部淋巴结，上钛夹离断。同法切断肠系膜下静脉，注意保护两侧输尿管。游离直肠乙状结肠及直肠后间隙，避免损伤盆腔神经丛。距肿瘤下方3cm处用直线切割吻合器切断直肠。于左下腹戳孔作4cm长切口，放入塑料保护套，取出标本，将钉座置入结肠，荷包缝合。助手扩肛置圆形吻合器与钉座对接击发，完成切割吻合。Miles手术在左下腹造口，会阴部手术同传统开腹手术。

    2  结  果

　　9例顺利完成手术，１例因吻合器切割不全，左下腹切口延长至10cm，重新荷包二次吻合成功。平均手术时间210min，术中平均出血180ml，肠道功能恢复时间平均28h，术后平均住院9d。全组无术中大出血、死亡及手术并发症。

    3  讨  论

    3.1  腹腔镜结直肠癌手术的可行性和安全性  自1991年腹腔镜技术应用于结直肠癌手术以来，其安全性和可行性逐渐得到大多数学者的认可。利用30°腹腔镜能更好的暴露盆腔狭小的空间并放大局部解剖结构；谐波超声刀少烟少焦痂，止血比电刀更可靠，且不会伤及邻近组织器官［１］，解决了解剖出血的大问题。腹腔镜手术同样强调肿瘤及周围组织的整块切除、肿瘤操作的非接触原则、足够的切缘、彻底的淋巴结清扫，遵循全直肠系膜切除原则。大量的研究结果表明［2?4］，腹腔镜结直肠手术在局部复发、5年和10年生存率方面与开腹手术无明显差异。

    3.2  腹腔镜结直肠癌手术的优点  腹腔镜手术的目的是减少手术创伤，缩短术后康复时间并获得和开腹手术同样或更佳的手术效果。本研究表明腹腔镜结直肠癌手术有以下优点：（1） 腹壁切口小，手术创伤小，患者疼痛轻，康复快;(2) 术后肠道功能恢复快,由于术中对胃肠道的干扰小，术后肠粘连的几率小，排气快；(3) 手术并发症少,通过腹腔镜的放大作用，可更有效的保护盆腔自主神经等；(4) 对非特异性免疫功能影响小［５］，生活质量较高。

    3.3  初期开展腹腔镜结直肠癌手术的体会  通过分析，我们开展腹腔镜结直肠手术的体会是：(1) 转变观念，克服畏难情绪，变压力为动力，集中力量确保手术成功；(2) 建立微创外科手术团队，利用腹腔镜模拟训练系统，从基础训练着手，在腹腔镜胆囊、腹股沟疝等一般手术中进行实战磨炼，尽快掌握腹腔镜操作技术;同时派人到国内知名微创中心进修学习，吸取别人的经验教训，增加结直肠癌手术的经验，缩短学习曲线;手术医师与助手固定，配合手术的护士也相对固定，学会应对各种常见问题以保证手术顺利进行；(3) 把握手术的适应证，原则上先易后难，先选择乙状结肠癌和直肠上段癌患者，肿瘤病期早，体积小，无外侵、粘连，可以活动，以防因技术不足造成淋巴清扫不彻底影响疗效；(4)选择体型偏瘦的患者，体形肥胖、有腹部手术史或心肺疾病的患者亦慎重选择，中转开腹率与患者的体型、手术医师的经验及手术方式等直接相关，虽然腹腔镜结直肠癌手术中转开腹并不影响术后效果［6］，但会影响医师的自信心或让患者产生消极情绪；(5) 腹腔镜结直肠癌根治性解剖有其特性，由于无法触诊，术中我们通过牵拉束带明确系膜血管；解剖肠系膜下动静脉后，从外侧向内游离乙状结肠后再向下游离直肠后间隙以防输尿管损伤；术者用超声刀沿解剖平面仔细分离完成整个切割过程，助手保证视野完整清晰，操作部位微带张力，器械互不干扰，避免集束切割出血和副损伤；(6) 尽量缩短手术时间，术中避免不必要的操作，减少器械的更换次数，尽量采用吻合及闭合器和不缝合盆底腹膜等方法；(7) 以患者的安全为第一。在技术尚不完善的条件下，低位直肠癌不宜强行保肛。腹腔镜结直肠癌手术的优势日渐突出，有逐渐取代传统开腹手术的趋势。通过10例患者的手术，我们认为,只要熟练掌握结直肠解剖特性，严格遵守结直肠癌的手术原则，不断提高腹腔镜技术，扬长避短，开展腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的。

【】
  　　［１］ Morino M,Rimonda R,Allaix ME,et al.Ultrasonic versus standard electric dissection in laparoscopic colorectal surgery:A prospective randomized clinical trial［Ｊ］.Ann Surg,2005,242(6):897?901.

［２］ Mehta PP,Griffin J,Ganta S,et al.Laparoscopic?assisted colon resections:long?term results and survival［Ｊ］.JSLS,2005,9(2):184?188.

［3］ Jacob BP,Salky B.Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma:an eleven?year retrospective review with five?year survival rates［Ｊ］.Surg Endosc,200５,１９(５):６４３?６４９.

［4］ Kitano S,Kitajima M,Konishi F,et al.A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan［Ｊ］.Surg Endosc,2006,20(9):1348?1352.

［5］ Wichmann MW,Huttl TP,Winter H,et al.Immunological effects of laparoscopic vs open colorectal surgery［Ｊ］.Arch Surg,2005,140（７）:692?697.

［6］ Gonzalez R,Smith CD,Mason E,et al.Consequences of conversion in laparoscopic colorectal surgery［Ｊ］.Dis Colon Rectum,2006,49(2):197?204.