基层医院腹腔镜胆囊切除术１ ６９6例的治疗体会

          作者：宋雪松，张维屏，邓鸿雁

【摘要】  目的：探讨腹腔镜在基层普及开展的可行性和主要并发症的预防。方法：回顾分析1999年6月至2006年5月我院1 696例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床资料。结果：1 696例LC成功 1 635例，中转开腹61例，中转率3.6%，发生并发症１７例，其中胆管损伤1例，腹腔内出血2例，胆漏2例，腹腔感染1例，胆管残石3例，遗漏腹腔内病变6例，上消化道出血2例。结论：LC在基层医院的开展日益成熟，成为胆囊良性疾患的“金标准”。术前注意鉴别诊断，术中操作轻柔，辨明胆囊三角结构，能避免严重并发症的发生。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；并发症；医院，县；病例报告

    腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)自上世纪90年代在国内开展以来，经过十余年的临床实践，该项技术日益成熟，特别是近十年里，在许多基层医院得到普及(区、县)，现亦成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”。同时又由于基层医院条件有时相对欠缺，其并发症发生率仍较开腹手术高且重，应该引起足够的重视。现将我院1999年6月至2006年5月实施的１ ６９６例LC报道如下。

    1  资料与方法

    １?１  临床资料  本组1 696例，中转61例，中转率3.6%，成功实施LC术1 635例，其中男511例，女1 124例，13~84岁，平均45.6岁，其中：胆囊结石1 580例，胆囊息肉49例，非结石性胆囊炎6例；合并糖尿病41例，高血压83例，慢性肾功能不全3例。既往有腹部手术史654例，其中阑尾切除337例，剖宫产或结扎术151例，腹股沟疝修补术123例(前三项同时有两次以上手术者27例)，脾切除术24例，胃大部切除术和剖腹探查术19例。此组病例包括胆囊结石伴胆囊炎，慢性非结石性胆囊炎及胆囊隆起样病变。无选择的实施LC。

    １?２  手术方法  采用气管插管全麻1 590例或针对年龄相对较轻，一般情况较好，无心肺等合并症，条件困难的患者选择性采用硬膜外麻醉106例，闭合性建立ＣＯ２气腹，压力9~15mm Hg，均采用四孔技术，顺逆结合法切除胆囊，手术时间为25~150min。术中胆囊管和胆囊动脉常规钛夹夹闭，用剪刀或电刀切断胆囊管，对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多或粘连较重、慢性胆囊炎胆囊三角区解剖不满意者，常规放置小号腹腔引流管，若无异常情况，一般在术后24~48h内拔除，术后常规应用抗生素2~3d。

    ２  结  果

    ２?1  本组1 696例成功实施LC 1 635例，成功率96.4%，中转开腹61例(不包括LC后再手术者)，中转率3.6%，其中出血３例，胆总管损伤１例，术中发现胆囊癌１例，十二指肠球部溃疡１例，术中见胆总管扩张９例，三角区解剖不清４６例。LC的并发症和遗漏病变１７例，其中胆总管横断伤1例，立即开腹行胆总管端端吻合、T管引流，3月后痊愈；腹腔内出血2例，胆漏2例，胆总管残留结石3例，腹腔感染1例，遗漏病变６例中胆囊癌2例，1例3月后脐部戳孔转移，1例半年后出现黄疸后死亡；肝癌1例；胰腺癌２例；直肠癌1例，行直肠癌根治术，现健在；上消化道出血2例。

    ３  讨  论

    腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，已成为了微创外科的经典手术。在基层医院普及开展是可行、有效的，亦成为基层医院治疗胆囊良性疾患的“金标准”。

    ３?１  中转开腹  由于医师技术水平、局部病变的严重程度以及腹腔镜技术的自身原因，LC必然会有中转开腹的病例，中转率的高低主要取决术者操作的娴熟程度和胆囊病变的复杂程度。我院LC中转率为3.6%。张吉祥等［１］行LC平均中转率为3.2%，在开展LC早期(500例)由于处于探索阶段，经验不足，有较高的中转率，在成熟期，中转率稍有降低。但我们认为，中转开腹不代表术者水平低，相反，恰当的中转手术是术者成熟的标志。

    ３?２  并发症及预防

    ３?２?１   胆道损伤  刘国礼［２］统计了1991~1998年国内222家医院142 946例LC中有10 250发生手术并发症(平均发生率0.71%)，有85个医院共发生了胆管损伤273例(0.19%)，其中89%发生在胆总管，其次为肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤。我院发生手术并发症约1.04%，其中胆道损伤1例(0.059%)，为胆总管横断伤，术中发现立即中转开腹，做了胆总管端端吻合、T管引流术，３个月后造影未见异常，拔除T管。胆道损伤是LC极其严重的并发症，甚至给患者带来终身残疾。因此，如何避免胆管损伤是LC的首要问题，即使经验较丰富的术者也不能完全杜绝胆道损伤的发生。所以我们在行LC时，遵循以下原则［３］：（１）直观原则，在分离三角时，要心中有数，认真分离出“三管一壶腹”，确认相互关系，并且要将平面显示的结构在头脑里还原成三维立体图像；（２）紧贴胆囊壶腹分离，任何情况下都不要远离胆囊壶腹分离；（３）钝性分离原则，三角区内切忌盲目电刀切割；（４）不随便处理三角区内的不明管道结构；（５）不随便处理增粗的胆囊管，要明确是否继发有胆管结石；（６）重视短胆囊管的存在，短胆囊管是术者在肝外胆管左侧进行分离的重要原因；（７）不要盲目自信，有时解剖比较清晰，看似简单的胆囊切除反而损伤胆道，我院出现1例胆总管横断伤，属于此种情况；（８）发现以下情况时应及时中转开腹［４］：无法辨认Calot三角解剖关系；胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难；胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短，无法上钛夹；术中出血难以控制或影响解剖；术中发现胆管或邻近脏器损伤；术中发现可疑组织恶变等；（９）经验积累，应选择从简单的、炎症不重的、偏瘦的病例，逐渐积累经验，有计划的扩大LC的适应证。遇到困难时应在LC经验丰富的医师指导下操作。刘永雄［５］强调从事LC的技术人员必须要有熟练的、高质量完成开腹胆囊切除术(gen cholecystectormy OC)的经验积累，再经过LC的技术培训，才可能有较安全的工作质量。

    ３?2?２  胆漏  雷海录等［６］对单中心18 726例LC回顾分析，胆漏62例(0.33%)，我院1 696例LC(成功实施1 635例)术后2例胆漏(0.12%)，均为不重要的小胆管或迷走胆管损伤所致，术中放置腹腔引流管，经引流后自愈。胆漏是LC最常见的并发症之一。根据漏胆的不同病理生理变化可分为两大类，即肝外胆管损伤和胆漏。胆漏是指围绕计划性手术区域非肝外主胆管损伤后所致的胆汁外漏，即胆囊管残端漏、副肝管或迷走胆管损伤漏、胆囊床毛细胆管渗漏等。由于多数患者的胆汁漏量较少，机体生理紊乱较小，通畅引流多能自行愈合。本院发生2例。仅少数病例因无腹腔引流而并发胆汁性腹膜炎需再开腹手术处理，其手术简单、预后良好。预防胆漏，术中应注意：（１）保护完整的胆囊床是预防胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施，并对胆囊床可疑部位电凝烧灼处理；（２）胆囊管残端漏的预防：钛夹钳闭胆囊管必须安全、牢固、可靠；分不出胆囊管应中转手术；断离胆囊管最好用剪刀剪断；（３）解剖肝胆三角区必须紧靠胆囊壁钝性分离；不易分离的细小管道均应钛夹钳闭后再断离；（４）对于炎症较重、术中解剖不清、渗出较多病例，需置引流，以便观察。

    ３?２?３  腹腔内出血  术中出血原因：（１）腹腔镜开展初期，解剖胆囊动脉方法不当，损伤胆囊动脉出血；（２）锐性分离切割Calot三角内组织，误切胆囊动脉出血；（３）Calot三角粘连、充血、水肿严重，不易辨认胆囊动脉而损伤出血；（４）Calot三角大量脂肪堆积伴炎性反应、组织脆弱、分离出血；（５）胆囊动脉变异，多支型胆囊动脉误认为纤维组织切断出血；（６）胆囊动脉与胆囊管并行在胆囊管后方，钳闭胆囊管，因钳闭不全而出血并可回缩到肝总管后方；（７）肝功能障碍，凝血因子减少，广泛渗血；（８）胆囊床完整性被破坏，损伤肝组织出血。术后出血的主要原因：（１）电钩电切未钳闭的胆囊动脉暂时凝结止血，但因凝结不牢而术后出血；（２）胆囊床迷走血管被锐性分离，术中未出血，术后出血；（３）胃窦部血管可能因粘连，分离时未出血，术后出血；（４）肠系膜血管出血，术中动作粗糙，撕裂血管，反弹致血管损伤，术后出血。预防LC腹腔内出血应注意：（１）应有扎实的胆道外科基础，牢记胆囊动脉走行及分支的多变性；（２）经过严格训练；（３）Calot三角解剖在切开浆膜后应钝性分离，不易被分开的组织多为胆囊血管、胆囊管、纤维结缔组织，仔细辨认；（４）分离胆囊动脉时尽量不要使血管“骨骼化”，钳闭血管时不必用力过猛或反转用力；（５）紧贴胆囊管后方血管；（６）保护完整的胆囊床，胆囊床可普遍电凝处理；（７）注意炎性反应重和脂肪堆积的胆囊三角的处理；（８）肝硬化、门脉高压术前纠正凝血机制等。

    ３?２?４  胆总管残留结石  本组术后胆总管残留结石3例，残留率0.18%，1例保守后自行排石，另2例行EST治愈。（１）有黄疸史者；（２）有急、慢性胰腺炎史者；（３）B超检查示胆总管增粗者；（４）检查肝功酶学指标升高者；（５）LC术中发现胆总管增粗时均应行造影检查，胆总管内有结石，除行胆囊切除外，尚需胆总管取石。否则，胆总管将残留结石。

    ３?２?５  腹腔感染  1 635例LC术后1例并发腹腔感染，感染率0.061%，此病例术前诊断明确，多发结石性胆囊炎，术前各项辅助检查指标正常，术后４d患者出现右上腹痛，渐有轻微黄疸、腹水、血象增高，将患者转四川大学华西治疗，检查也未查及原因，行腹腔探查和胆道探查术，亦未找到感染原因，行简单引流术后，病情痊愈。后追问病史，入院前曾一度有胆绞痛发作，时间短。我们考虑术前可能有一枚小结石掉入胆总管，在并发腹腔感染后，又自行排石。此病例的失误主要在于询问病史不全面，术后考虑腹腔感染不够周全，未及时找出感染原因。

    ３?２?６  遗漏腹腔内病变  遗漏腹腔内病变6例，1例肝癌，为中央型，术前B超未探及，建议到上级医院治疗；2例胆囊癌，术前无任何症状，病理检查亦未发现，１例术后3个月脐部戳孔处转移，手术治疗，1例半年后出现黄疸，死亡；2例胰腺癌术后5~6个月并发黄疸、腹痛，经检查发现，后失访;1例直肠癌，2个月后便血，大便不畅再次入院，行直肠癌根治术，现健在。由于LC时手不能直接触摸，对腹腔内脏器的探查有欠缺，所以，我们在术前询问病史、查体时应尽量全面，必要时可做必要的检查，并采取一定的措施。

    ３?２?７  上消化道出血  2例上消化道出血，１例年青时有胃病史，LC术后第４天上消化道出血，急诊行胃镜检查示胃窦部糜烂性出血，经保守治疗好转；１例有自身免疫性疾病，硬皮病，长期有服药史，LC术后上消化道出血，胃镜检查示胃窦、胃体广泛糜烂出血，行保守治疗好转。2病例术前查体无异常，未引起足够重视。对既往有胃病史或长期服药(如激素)史者，术前应做胃镜检查，术后要重视，避免并发上消化道出血。

【】
  　　［１］ 张吉祥，陈训如，罗丁，等.单中心腹腔镜胆囊切除术13 000例的中转原因及主要并发症［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2006,1２（１）：17?20.

［2］ 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156 820例腹腔镜手术综合报告［Ｊ］.中华普通外科杂志，2001,16(9)：562?564.

［3］ 陈训如，周正东，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2001,6(3)：166?168.

［4］ 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学［Ｍ］.北京：军事医学出版社，2001：206?210.

［5］ 刘永雄.“小”手术，大学问—谈作好胆囊切除术［Ｊ］.普通外科杂志，2002,11（１０）：577?578.

［6］ 雷海录，张康泰，陈勇，等.单中心18 726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2003,9(2)：79?81.