LigaSure血管闭合系统在腹腔镜脾脏切除术中的应用
作者：邓和军，李庆东，匡毅，冉崇新
【摘要】 目的：探讨LigaSure血管闭合系统在腹腔镜脾脏切除术中的临床应用价值。方法：回顾分析200２年８月至200６年４月利用LigaSure血管闭合系统行腹腔镜脾脏切除术１２例患者的临床资料。结果：用LigaSure血管闭合系统闭合处理脾动脉、脾静脉（直径＜７mm）２例，丝线结扎加ＬigaSure血管闭合系统闭合处理脾动脉、脾静脉１０例，闭合处理胃短血管、脾结肠、脾肾和脾隔韧带１２例，无中转开腹、死亡病例和并发症发生，平均手术时间９７min，术中平均失血８９ml，患者均于术后１d开始进食，平均住院时间８?４d。结论：在腹腔镜脾脏切除术中，利用LigaSure血管闭合系统闭合处理脾动静脉、胃短血管、脾结肠和脾隔韧带安全可靠，可明显缩短手术时间，减少术中出血。
【关键词】 脾切除术；腹腔镜术；血管闭合系统中
腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS）的关键是安全处理脾动脉、静脉、韧带和韧带内的血管，我们将LigaSure血管闭合系统用于ＬＳ，取得了较好的效果，现报道如下。
１ 资料与方法
1.1 临床资料 200２年８月至200６年４月我们用LigaSure血管闭合系统施行ＬＳ １２例中男１０例，女２例，４５～６３岁，平均５３?８岁。其中肝硬化、门脉高压症、脾脏功能亢进７例，特发性血小板减少症２例，脾脏多发性血管瘤１例，陈旧性脾脏破裂、脾脏血肿２例。
１?２ 手术方法 术前准备同开腹脾切除术。患者气管插管全身麻醉，取头高足低、右侧斜卧位，在脐下作１cm长的切口，插入气腹针建立气腹，气腹压力为８～１２mm Hg，置入腹腔镜，直视下在左锁骨中线肋缘下适当位置置入１０mm Trocar建立主操作孔，在脐、剑突连线上建立１～２个５mm辅助操作孔。手术操作前，认真检查脾脏和周围器官的关系，了解脾脏血管的大小，评估手术的可行性与安全性，确定处理脾脏血管与韧带的方法，做到心中有数。确定手术可行后，用拨棒将脾脏下极向上方托起，用无损伤肠钳将结肠脾曲向下牵拉，充分显露脾结肠韧带，并保持一定的张力，用LigaSure血管闭合钳自脾下极闭合切断脾结肠韧带与脾肾韧带至脾蒂和脾胃韧带下方，暂时保留脾胃韧带和脾隔韧带，使脾脏保持伸展，有利于显露脾门血管从而有较好的操作空间。用无损伤肠钳将胃向右上方牵拉，用拨棒将脾上极向左侧方牵拉，充分显露、展开脾胃韧带，然后，用LigaSure血管闭合系统１０mm闭合钳闭合切断脾胃韧带及胃短血管。用５mm血管闭合钳小心分离脾动、静脉周围的脂肪组织，充分显露脾脏动、静脉后，估计脾脏动静脉直径＜７mm则用LigaSure １０mm闭合钳直接切断，如＞７mm，则先用７号丝线靠胰腺尾端结扎脾脏动、静脉２次，再分别在结扎线脾门端闭合２～３次后切断脾动脉和静脉。最后闭合切断脾隔韧带。脾脏切除后，仔细检查手术区域血管闭合结扎是否牢靠，将脾脏装入编织袋内，用剪刀剪成碎块，吸引器吸出编织袋内的血，在脐与剑突之间作一３cm的切口，自此切口取出脾脏标本，在脾窝放置腹腔引流管从主操作孔引出并固定，缝合各戳孔和切口。
2 结 果
１２例ＬＳ中，用LigaSure血管闭合系统直接闭合处理脾动、脾静脉（直径＜７mm）２例，加丝线结扎闭合处理脾脏动静脉１０例，闭合处理胃短血管、脾结肠、脾肾和脾隔韧带１２例，无中转开腹、手术死亡和并发症发生，平均手术时间９７min，术中平均失血８９ml，所有患者均于术后１d开始进食，平均住院８?４d。
３ 讨 论
３?１ 应用LigaSure血管闭合系统进行ＬＳ的手术操作技巧 脾脏血运丰富，质地较脆，易发生外伤破裂出血。在病理情况下，脾脏周围的血管较粗大，一旦破裂，将导致难以控制的出血，手术视野模糊，而不得不中转开腹，因此，ＬＳ成功的关键是安全处理好脾脏的血管。LigaSure血管闭合系统能直接闭合切断直径＜７mm的动静脉血管［１］。结合报告［２］和我们４年的经验，为了提高手术的安全性与成功率，减少术中出血量，在应用LigaSure血管闭合系统行ＬＳ时应该遵循以下原则：（１）手术开始时，行腹腔镜检查，了解脾脏的大小、脾脏血管的粗细、脾脏与周围器官的粘连情况以及关系，根据腹腔镜检查的结果，判断手术的可行性与安全性，对手术中可能发生的意外情况有充分的应对措施；（２）手术操作需轻柔细致，尽量避免误伤脾脏、肝脏与其周围血管，确保手术视野清晰，一旦误伤出血，需及时处理，如处理困难，应立即中转开腹手术，以保证手术的安全；（３）手术操作中，尽量保证显露良好，操作空间充分，切忌在显露不好，视野不清晰的情况下操作；（４）直径＜７mm的脾动静脉可用１０ml血管闭合钳直接闭合２次后切断，直径＞７mm时可先用７号丝线靠胰尾端分别结扎２次，再在结扎线靠脾门端分别闭合切断脾动静脉。在使用LigaSure血管闭合系统行ＬＳ中，严格遵循手术安全操作规范，恰当应用手术操作技巧，是确保手术成功的关键。
３?２ LigaSure在ＬＳ中的应用价值 ＬＳ中出现难以控制的出血是导致手术失败的主要原因，长期以来，腹腔镜外科医师在控制、减少术中出血、提高手术成功率和安全性方面做了大量的工作。手助ＬＳ提高了手术的安全性，但需要作４～６cm的切口作为术者手进出的通道，影响了ＬＳ的微创性。超声刀减少了出血量和手术时间，但价格昂贵，且只能用于切割闭合直径＜３mm的血管，术中一旦发生直径＞３mm血管的误伤，就难以及时有效的控制出血，有时，不得不中转手术。高频电刀亦只能用于处理直径＜３mm的血管，并且在处理组织血管时易产生烟雾，影响手术视野，此外，电凝产生的热传导效应可能损伤周围组织器官。Ｅndo?GIA处理脾脏动静脉安全可靠，但费用昂贵。LigaSure血管闭合系统能直接安全闭合切断直径＜７mm的动静脉血管，对直径＞７mm的血管，只适当处理保留端，亦可闭合切断，且不会产生热传导，价格相对便宜，大大提高了手术安全性，减少了术中出血量，简化了手术操作步骤，缩短了手术时间。张雪峰等［３］用血管闭合系统进行手助ＬＳ １８例亦取得了满意的效果。本组１２例应用LigaSure血管闭合系统直接闭合处理脾动静脉均获成功，无中转开腹、手术死亡等并发症发生，表明应用LigaSure血管闭合系统行ＬＳ安全可靠，值得临床应用。
【文献】
［１］ 李建平，戴途，季源.结扎速血管闭合系统在腹腔镜胆囊切除术中的应用［Ｊ］.齐齐哈尔医学院学报，200２，２３（８）：９０３.
［２］ 孙备，王刚.腹腔镜脾脏切除术［Ｊ］.临床外科杂志，200５，１３（１０）：６１２.
［３］ 张雪峰，金红旭，李瑾，等.血管闭合系统在手助腹腔镜脾脏切除术中的应用［Ｊ］.沈阳部队医药，200５，１８（２）：１２９?１３０.
