非单极电刀器械在腹腔镜胆囊切除术中的应用

【摘要】  目的：探讨非单极电刀器械在安装心脏起搏器、心脏支架或体内有其他金属物体的胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）中的应用。方法：2000年以来收治的安装心脏起搏器、心脏支架或体内有其他金属物体胆囊疾病患者48例，用超声刀、百克剪、ＬigaＳure、双极电刀行ＬＣ，同时随机选取单极电刀下无心脏起搏器、心脏支架或体内其他金属物体ＬＣ 15例为对照组。病例分为超声刀组、百克剪组、ＬigaＳure组、双极电刀组、单极电刀组。对４组的手术时间、出血量等进行统计学分析，比较非单极电刀器械在安装心脏起搏器、心脏支架或体内有其他金属物体胆囊疾病患者行ＬＣ中的应用优势。结果：超声刀组、百克剪组、LigaSure组、双极电刀组无一例患者术中出现心电监测异常或发生心脏严重并发症，手术时间、术中出血量等明显少于高频电刀组。结论：非单极电刀在安装心脏起搏器、心脏支架或体内有其他金属物体的胆囊疾病患者行ＬＣ是安全可行的，且超声刀、百克剪、LigaSure在手术时间、术中出血量等明显优于高频电刀组。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；非单极电刀器械；结果

    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)使用的分离器械主要是高频单极电刀。对于安放心脏起搏器、心脏支架以及装有假牙或身体内带有其他金属物件的患者使用单极电刀，可因电传导干扰作用增加手术的危险性。自2000年以来我们共收治此类患者48例，术中应用超声刀、百克剪、ＬigaＳure（结扎速血管闭合系统）、双极电刀等非单极电刀器械施行ＬＣ。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组48例患者中男27例，女21例，24～90岁。分为４组：超声刀组16例，百克剪组10例，ＬigaＳure组12例，双极电刀组10例，见表1、表2。随机选取无心脏起搏器、心脏支架及身体内带有其他金属物件的15例患者作为对照组，其中胆囊结石7例，胆囊息肉6例，急性胆囊炎2例，使用高频单极电刀行ＬＣ。各组患者的性别、年龄、临床病种比例均无显著性差异(P>0.05) 。 表1  非单极电刀器械用于手术治疗胆囊疾病的例数

    1.２  手术方法  术前准备同常规开腹手术。气管插管全身麻醉，CO２气腹压力为12～14mm Hg。采用三孔法，脐部置观察孔,另外于剑突下及右侧腋前线位置另作操作孔及辅助操作孔2个。

    １?２?１  超声刀组  暴露胆囊、胆囊壶腹与胆囊管交界部,反复发作的慢性胆囊炎或急性胆囊炎常需分离胆囊与大网膜等周围粘连,粘连带内无大血管,快速档切割；如果粘连带内有较粗的血管,则使用较钝的刀头及慢速档切割，必要时用可吸收夹或钛夹夹闭。分离时保持粘连带在切割时有一定的张力,勿损伤十二指肠。解剖胆囊三角时，牵引暴露胆囊壶腹与胆囊管交界处,用快速档切开浆膜,暴露胆囊管与胆囊动脉。分离时尽量靠近胆囊侧操作。距胆囊管与肝总管汇合0.5cm处用钛夹或可吸收夹夹闭后，切断胆囊管及胆囊动脉。胆囊动脉小于3mm,用较钝的刀头及慢速档和“防坡堤技术”［１］切断胆囊动脉或靠近胆囊侧的系膜组织。分离胆囊床间隙时，细小的肝脏与胆囊间的分支可直接用超声刀电凝离断，直视下取出胆囊。

    １?２?２  百克剪组  基本步骤同超声刀组,百克剪有迅速切割的功能，能够锐性分离组织，快速止血，当胆囊动脉直径小于3mm时，可以直接电凝止血离断，分离网膜或胆囊床上的细小血管亦可直接电凝止血离断。

    １?２?３  ＬigaＳure组  LigaSure应用精确的双极能量和压力熔化血管壁的胶原蛋白和弹性蛋白闭合血管腔,最终形成和周围有区别的半透明、塑胶样的闭合区,形成永久的闭合［2］。切除胆囊时用5mm刀头。手术分离胆囊周围组织同超声刀组，需借助分离钳或分离剪分离胆囊周围粘连组织，当游离出胆囊动脉等大血管时,直径<7mm者不予结扎,用专用的LigＳure钳熔闭,开关用脚控制,与普通电刀不同的是,持续时间自动控制(约5s) 。熔闭后血管呈膜状,用组织剪在其远端剪断。

    １?２?４  双极电刀组  基本步骤同超声刀组,锐性分离时用双极电刀,先电凝再电切,胆囊动脉全用钛夹或可吸收夹夹闭，胆囊床上的小血管可直接双极电凝止血。

    1．３   数据记录  术中记录手术平均时间、出血量及心电异常，术后记录平均胃肠道功能恢复时间与住院时间。

    1.４  统计学处理  数据用SPSS 统计软件分析，用(±s)表示, 组间用成组方差分析比较。

    2  结  果

　　本组48例患者及单极电刀组15例患者行LC 术,术后无并发症发生。超声刀组、百克剪组、LigaSure组及双极电刀组患者，无一例因电流传导而发生心电异常或引起其他脏器损伤。超声刀组、百克剪组及ＬigaＳure组在平均手术时间、术中出血量与单极及双极电刀组之间有显著差异，见表3，术后胃肠道功能恢复时间及平均住院时间无显著差异，见表4；在平均手术时间、术后胃肠道功能恢复时间及平均住院时间上双极电刀组与单极电刀组无显著差异（Ｐ＞０?０５）,由于双极电刀电凝功率相对低于单极电刀，双极电刀组出血量为（10±0.5）ml，略高于单极电刀组的（7±0.5）ml，但无统计学差异（Ｐ＞０?０５）。单极电刀组术中2例出现心电监测异常，停止使用电刀后恢复正常，均无器质性损害。表3  术后平均胃肠道功能恢复与住院时间表4  手术的平均时间、出血量及心电异常情况注：手术时间由置Veress 针开始计时,至缝合Trocar口结束为止

    3  讨  论

　　自Mouret用单极电刀完成了世界第1例腹腔镜胆囊切除术以来，到目前,电刀仍是腹腔镜外科手术主要的解剖止血工具。高频电刀的工作原理是利用电流通过机体所产生的热损害作用进行电凝和电切［3］，工作时温度可达（100～200）℃,电凝损伤可波及周围组织5mm范围。用电刀行腹腔镜胆囊切除术时,胆囊动脉及胆囊管闭合常要依赖钛夹或可吸收夹等,所以在解剖胆囊三角时使用电刀要特别注意通电时不能碰到钛夹或胆总管等重要结构,通电时间不宜太长,以免导致周围组织损伤。在行ＬＣ时，对安有心脏起搏器或支架的患者，使用常规电刀、电钩电凝止血,由于电流的传导,会直接破坏心脏起搏器的正常工作,引发致命的心脏起搏器工作紊乱、起搏器损坏、心肌烧伤、室颤等心脏并发症［4］。双极电刀可以避免这种损害，因双极电刀在分离组织及凝断小血管时，电凝和电切产生的热量均可损伤电钩接触的组织,产生烟雾,使视野变得模糊,影响操作。一旦出血,因视野不清止血更为困难,在一定程度上增加了手术难度，影响术后患者的康复。超声刀、百克剪以及ＬigaＳure不同于高频电刀。1993年超声刀首次用于腹腔镜外科［5］，超声刀对周围组织的损伤远小于电刀,其能量传播不超过0.5 mm,具有精确的切割作用,可在重要的脏器和大血管旁进行安全的分离切割，并具有无烟雾，少焦痂等优点。百克剪可快速切割及迅速电凝止血，电切与电凝由同一器械完成，电切的同时能直接电凝2mm的小血管，方便了术者，缩短了手术时间，减少了术中出血。百克剪为双极电凝作用，无体内电流传导作用，可用于带有心脏起搏器或心脏支架的患者，可减少对心脏的干扰，还具有智能的调控作用，可以结合不同的离断组织自动调节功率，最大限度的减少对组织的损伤。ＬigaＳure 血管闭合系统是用实时反馈技术和智能主机技术输出高频电能，结合血管钳口压力使血管壁熔合成透明带形成永久性管腔闭合。研究表明［6］，ＬigaＳure 血管闭合系统产生的闭合带可达到与缝线结扎相似的强度，可承受正常收缩压的３倍，能闭合直径7mm以内的动、静脉，而超声刀、双极电凝只能闭合3mm以内的血管［7］，ＬigaＳure 完全可以代替血管夹及价格昂贵的切割闭合器。在腹腔镜组织的分离及止血中超声刀、百克剪、ＬigaＳure明显优于高频电刀，而且术中少烟、焦痂，使腹腔镜手术视野更加清晰、缩短了手术时间及患者的住院时间;无电流通过人体，使手术更安全,减少了术中、术后并发症的发生。同时使安放心脏起搏器、心脏支架及体内带有其他金属物质的患者能在腹腔镜下手术，减少了患者的痛苦。超声刀、百克剪、ＬigaＳure以其各自的优点，在腹腔镜外科领域起着重要的作用，但临床使用中要结合各的情况选择应用，以达到最大的优化。

【】
  　　［１］ 王存川,陈均 金,徐以浩，等.超声刀与电刀在腹腔镜外科手术中的应用［Ｊ］.暨南大学学报(与医学版),2000,21(6):50?52.

［２］ 李瑾，张雪峰，王希泽，等.LigaSure在腹腔镜胃肠道手术中的应用［Ｊ］.微创外科杂志，2004,4(6):493?494.

［３］ 邵如庆,张爱容,卢德高.电视腹腔镜手术入门［Ｍ］.北京:北京科学技术出版社,1999：32?46.

［４］ 郭继鸿，张澄海.心脏心搏的最新进展：２１世纪的目标［Ｍ］.北京：北京医科大学出版社，2000：203?208.

［５］ Ｈeili ＭＪ,Ｆlowers SA,Ｆowler DL.Laparoscopic?assisted colectomy:a comparison of dissection［Ｊ］.JSLS,1999,3(1):27?31.

［６］ Kennedy JS,Stranahan PL,Taylor KD,et al.High burst strength,feedback?controlled bipolar vessel sealing［Ｊ］.Surg Endosc,1998,12(6)：876?878.

［７］ Matthews BD,Pratt BL,Backus,CL,et al.Effectiveness of the ultrasonic coagulating shears,LigaSure vessel sealer ,and surgical clip application in biliary surgery:a comparative analysis［Ｊ］.Am Surg,2001,67(9):901?906.