腹腔镜胆囊切除术围手术期并存病的处理体会
作者：王小刚，余世才，高晓峰
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）围手术期并存病的处理。方法：回顾分析ＬＣ 1 670例中296例并存病的临床资料，其中高血压136例，冠心病74例，糖尿病86例。经围手术期正确处理后行LC术。结果：术中1例死于严重心率失常，1例术后9d死于恶性高血压，酸碱平衡紊乱，其余手术均获成功。结论：在重视避免手术严重并发症的同时，术前需对患者并存病作出合理评估和，以减少术中并存病引发的不良后果。加强围手术期并存病的处理，对降低LC围手术期病死率有重要意义。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；围手术期；并存病
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）以创伤小，术后患者痛苦小，康复快等优点被胆囊结石患者所接受。随着手术方法的改进，经验的积累，技术的提高，手术并发症的发生越来越少。但是，高龄患者，尤其是伴有心脏疾病、高血压病、糖尿病的患者，围手术的处理状况对手术有较大影响。现将我院开展LC5年来，处理围手术期并存病患者296例的体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年1月至2006年2月为1 670例患者行LC术，其中296例有并存病，男89例，女207例，12～93岁，平均48.6岁。胆囊结石247例，胆囊息肉49例。既往病史有高血压136例、冠心病74例、糖尿病86例，同时合并2种疾病19例，3种疾病10例。
1?2 手术方法 患者均在全麻及CＯ2气腹下行LC，手术时间25~180min，平均71min，气腹压10～11mm Hg。术前均常规做心电图、胸片、血常规、空腹血糖、肝肾功能等常规检查。高血压患者术前血压控制在170/100mm Hg以下，冠心病患者术前予以改善冠状动脉血流、心肌功能、心肌缺血、保护心肌的治疗；糖尿病患者术前空腹血糖控制在7.78~8.33mmol/L，尿糖（±~+），老年人空腹血糖＜9.4mmol/L。
1?3 观察指标 围手术期患者血压、空腹血糖及心功能情况。其中，术中、术后血压舒张压＞120mm Hg 27例，血压波动＞40mm Hg 11例。术中出现恶性高血压1例，严重心律失常1例。术后空腹血糖＞11.11mmol/L 6例。295例患者均成功完成了LC术。
2 结 果
高血压病136例，经围手术期控制血压，135例手术获得成功，1例术后9d出现恶性高血压，并发中枢性呕吐，致酸碱平衡紊乱死亡。冠心病74例经围手术期营养心肌，改善心肌功能，73例手术获得成功，1例术中出现严重心率失常死亡。糖尿病８６例，经控制血糖，手术均获成功。
3 讨 论
并存病增加了ＬＣ的手术风险，正确处理围手术期的并存病对成功实施LC具有重要作用，现将处理体会报道如下。
3?1 高危患者术前重要脏器及严重并存病的评估和改善 全麻时会发生CO2潴留、PaCＯ2升高，心脏后负荷增加，外周阻力增加，心肌缺氧，心率失常等生理变化［１］。术前应对患者全身情况有足够的了解，评估患者对手术的耐受力，不仅要重视外科疾病本身，还应考虑并存病的潜在危机，术前应严格把握手术指征。术前对症处理可改善患者的全身情况，保护和支持机体的应激能力。我们认为，高血压、冠心病、糖尿病是老年人LC围手术期主要危险的并存病。术前应调整心肌供氧，改善缺氧、心功能和全身情况。术前对重度高血压（DBP＞120mm Hg）患者检查心功能，使用药物，控制血压在170/100mm Hg以下，并稳定2周以上才可考虑手术。合并充血性心力衰竭者，应控制心衰1年以后手术。对血压过高的急诊病例，用硝普钠或硝酸甘油降压。术前要做好冠心病患者的思想工作，消除其紧张、恐惧心理，必要时予以适当镇静剂，术前使用药物改善冠状动脉血流及心肌功能，术后予以极化液治疗。其手术时机为：心电图证实没有明显的心肌缺血和心律紊乱，心功能良好。心绞痛者手术应延迟到心绞痛被控制，冠状动脉血供改善和心律正常。有陈旧性心梗者，应推迟6个月手术。近3个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心肌梗死及心力衰竭者均暂不行LC术。术前对糖尿病患者控制饮食。对中—重度糖尿病患者，可用胰岛素控制血糖。
3?2 高危患者手术操作时的注意事项及术中监测
3.2.1 缩短手术时间 手术时间过长，气腹压力过高，对患者呼吸、循环系统有较大影响，气腹后易引起缺氧［２］，并可引起血气及酸碱平衡的变化，有潜在的血流动力学急剧波动、肺气压伤等危机。气腹后CＯ2使血钾升高，可产生心肌抑制、房室传导阻滞和异位心律，故高龄患者的手术时间应尽量缩短。
3.2.2 适当降低气腹压力 LC术中腹内压应低于2.67kPa［２］。气腹压力过高，CＯ2易经腹膜大量吸收，形成高碳酸血症，引起心律失常，发生率可达14%～15%,室性早搏和心动过速最为常见［２］，适当降低气腹压力对减少手术风险有重要意义。有学者认为［3］，气腹压控制在12mm Hg以下更为安全。
3.2.3 高碳酸血症的处理 术中加强心电监测，保证每分钟通气量，促进CＯ2从肺部排出。术中进行血气分析是最适宜的方法。资料显示［４］，当PaＣＯ2增高至49.5mm Hg时，潮气量增高50%持续20min，可使PaＣＯ2降至正常水平。
3?3 术后监测和处理 术后24h监测和处理很重要，老年患者体质差，全麻拔管后CＯ2排出量较低，术后疼痛、气道分泌物等因素可致患者出现低氧血症，术后血压升高可促发心肌缺氧、梗死。术后24h应行血气分析，监测PaＯ2、PaＣＯ2、pH值、常规心电图、血压、脉搏、氧饱和度，并予以止痛镇静药物吸氧，必要时予以胃肠减压，足三里封闭治疗。术后仍要纠正高碳酸血症，低流量吸氧极为重要，同时行血气分析。冠心病患者术后易发生心功能不全，应予以营养心肌，液体输入量控制在1 500～2 000ml，速度为2～3ml/min，注意钠的摄入并行心电监测。糖尿病患者术后监测血糖，控制血糖在正常略高水平，必要时可用胰岛素控制。鼓励患者术后早期下床活动，有利于改善心肺功能，避免深静脉血栓形成。总之，对有严重心血管疾病及糖尿病的患者，术前要正确评估患者的身体状况及并存病的潜在危机，积极改善患者的全身状况和对手术的耐受力；术中严密监测生命体征，尽可能的缩短手术时间，降低气腹压力，术毕尽可能排出腹内CＯ2；术后严密监测生命体征，积极给氧，继续治疗并存的心血管疾病及糖尿病，尽可能减少LC围手术期并存病所致的不良后果。
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［１］ 杜立学，张煜，孙中杰.LC围手术期死亡原因的分析及对策［J］.腹腔镜外科杂志，2006,11(3):247?249.
［２］ 胡三元.腹腔镜临床诊治技术［Ｍ］.山东：山东技术出版社，2001:３０?６７.
［３］ 李建平，戴途，陈波.低腹压LC对呼吸循环的影响［J］.手术学杂志,2004,8(4):239.
［４］ 毛德志，倪文，于布为.长时间腹腔镜手术对呼吸循环影响的观察［J］.临床麻醉学杂志,1995,11(2):108.
