腹腔镜胆囊切除术Calot三角的解剖变异及处理

【摘要】  目的：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）中Calot三角解剖变异的处理经验，以减少LC手术并发症。方法：回顾性分析146例ＬＣ中Calot三角的解剖变异及处理方法。结果：胆囊管变异占2.7%，胆囊动脉变异占11.6%，胆囊缺如占0.69%，１４４例成功实施ＬＣ，成功率为98.6%,中转开腹２例（1.4%）。结论：胆道变异极常见，正确分析处理胆囊管和胆囊动脉解剖变异是减少并发症的关键。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；Calot三角

    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)以患者损伤小、康复快、住院时间短等优点逐渐成为胆囊良性病变的首选方法，但行LC初期，严重并发症及较高的中转开腹率引起了医师的重视。2004年11月至2006年11月我们共为146例患者行ＬＣ，疗效满意。通过对Calot三角处理方法的选择，减少了手术并发症，降低了开腹率。

    １  资料与方法

    1.1  临床资料  本组146例中男50例,女96例,18～79岁,平均52岁,病史长3d～20年,发作次数1～10次，无梗阻性黄疽及胆源性胰腺炎病史，术前B超诊断为胆囊结石101例，胆囊息肉44例，1例为单纯性急性胆囊炎。

    1.2  术中探查  本组均为胆囊管汇入胆总管右侧，其中短胆囊管2例，占1?38%；胆囊管汇入低位胆总管2例，占1.38%。单支胆囊动脉131例，占89.7%，其中走行于胆囊管下方3例，占2.3%，走行于胆囊管上方128例，占97.7%。多支胆囊动脉14例，占9.6%。胆囊缺如1例，占0.69%。

    2  结  果

　　１４６例中2例中转开腹，1例系先天性胆囊缺如中转开腹，术中证实确无胆囊；1例为胆囊动脉出血。3例术中放置引流管，3d后拔除。144例术后顺利康复，术后住院1～7d，平均3.5d，随访3个月，无并发症发生。

    3  讨  论

　　LC术中损伤胆管及胆囊动脉是最常见、最严重的并发症，且胆管及胆囊动脉的变异较多，应引起重视，正确辨认胆囊管及胆囊动脉的变异，正确处理Calot三角，是LC手术成功的关键。

    3.1  准确辨认胆囊管变异并正确处理是避免损伤胆管的关键  胆囊管是胆囊颈的延续部分，直径0.2～0.3cm,极限0.3～0.9cm，长2.5～4.0cm。胆囊管与肝总管汇合主要有３种类型，即角型、平行型和螺旋型。此外有短胆囊管型和长胆囊管型，长胆囊管型即“胆总管缺如型”。80%的病例胆囊管与肝总管汇合点在十二指肠上段，从肝总管右侧汇入最为常见，约占75%，而且几乎都是锐角。其余25%可以是平行型、螺旋型等汇入，极少数患者胆囊管也可汇入肝总管左侧或右肝管［１］。一般情况是：（1）处理成角型胆总管相对容易，在看清胆囊管注入肝总管之前钳夹切断；（2）平行型及螺旋型胆囊管，LC强调只要认准胆囊壶腹与胆囊管交界处即可，如果解剖困难，不必强求完全解剖出胆囊管，以免损伤肝外胆管，导致严重的手术并发症，此时可以留有较长的胆囊管［2］；（3）短胆囊管或胆囊颈直接开口于胆总管时，切勿将胆总管误认为胆囊管，可在胆囊管与胆囊壶腹交界处上一枚钛夹，紧贴胆囊壶腹剪断胆囊管，也可包括部分胆囊壶腹，胆囊壶腹断端钳夹，防止胆汁漏入腹腔；（4）如果患者左右肝管分别开口在胆囊颈，胆囊管直接注入十二指肠，相当于胆囊管及一部分胆囊代替了胆总管，应果断开腹，行保留胆囊颈及胆囊管的胆囊大部切除术；（5）分离Calot三角最好能见到肝总管、胆囊管、胆总管及胆囊壶腹，如不能看到上述结构，必须充分游离胆囊管及壶腹四周，游离Calot三角只剩胆囊管、胆囊动脉并露出肝床底部（完全辨认结构），则所见管道只能是胆囊动脉、胆囊管［3］；（6）如果Calot三角解剖关系显示不清，宜从胆囊底部开始，逆行切除。LC时一般不放置腹腔引流，但以下情况应放置［１］：（１）急性胆囊炎术中胆囊破裂,污染了腹腔；（２）腹腔粘连严重，剥离面大，术后可能渗血；（３）胆囊管残端与钛夹距离太短或部分胆囊自肝脏撕脱，术后可能发生胆漏。

    3.2  正确辨认和处理变异的胆囊动脉是防止术中、术后出血，减少中转开腹的关键  典型的胆囊动脉发自肝右动脉，有时也可起自异常的肝右动脉，胆囊动脉多为1支，通常经三角区至胆囊颈部左缘分为深浅两支，87%属此种类型。胆囊动脉变异较多，有时可呈二支或三支，少数人胆囊动脉起自肝管左侧的右肝动脉并从胆管前方通过进入三角区，极少数人胆囊动脉起自肝左动脉。也有少数起自肝固有动脉或胃十二指肠动脉。本组1例胆囊动脉出血就是因为胆囊动脉过早分为两支，导致损伤后支引起出血而中转开腹。处理胆囊动脉应遵循以下原则：（1）先处理胆囊管，后处理胆囊动脉；（2）如果胆囊动脉位于胆囊管下方或前方，则先处理胆囊动脉；（3）紧贴胆囊处理胆囊动脉；（4）胆囊动脉的走行和分支变异很多，切忌处理一支而忽略了其他分支；（5）如果胆囊动脉与胆囊管粘连紧密，切断胆囊管时可与胆囊动脉一起钳夹切断；（6）若胆囊动脉出血，呈喷射状，应头脑冷静，吸净血液，仔细辨认出血部位，钳夹或结扎，必要时可插入第5个套管持续吸引血液，若失败应及时中转开腹［４］。有学者将腹腔镜下胆囊动脉的解剖归纳为以下几种［５］：（１）前位胆囊动脉，即正常胆囊动脉；（２）后位胆囊动脉，相当于胆囊管和胆囊动脉变换位置；（３）弯曲的肝右动脉：肝右动脉完全靠近胆囊管和胆囊，并可能发出多个小分支至胆囊，在腹腔镜下，肝右动脉位于正常胆囊动脉位置，但管径粗得多，一定要辨认清楚，切勿将肝右动脉误认为胆囊动脉；（４）肝右动脉走行至胆囊１８０°转入肝脏，无真正的胆囊动脉，肝右动脉发出5～6小支供应胆囊。一些罕见的胆道变异虽然少见，也应时刻警惕，本组１例先天胆囊缺如，术前B超证实为胆囊结石且有胆囊炎症状，术中无法找到胆囊，开腹后证实胆囊缺如。

【】
  　　［１］ 黄志强.腹腔镜外［Ｍ］.北京：人民军医出版社，1994：73?１１０.

［２］ 陈训如.微创胆道外科手术学［Ｍ］.北京：军事医学科学出版社，2000：175.

［３］ 王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外科学［Ｍ］.北京：医药科技出版社，2000：268.

［４］ 胡三元.腹腔镜临床诊治技术［Ｍ］.济南：山东科技出版社，2001：94.

［５］ 裘法祖.腹部外科临床解剖学［Ｍ］. 济南：山东科技出版社，2001：211?213.