腹腔镜辅助体外输尿管切开取石术21例报告

      作者：郑汝强，路继儒，袁智，李庆刚，来晓东，燕在春，邓文涛

【摘要】  目的：探讨腹腔镜辅助体外输尿管切开取石术输尿管中上段结石的可行性。方法：经腹腔在腹腔镜下游离结石部位输尿管，延长结石体表投影处戳口1~2cm，通过戳口将结石部位输尿管提至腹壁外，行输尿管切开取石术。结果：21例手术均获成功。手术时间为28~65min，平均43min；术中出血量10~40ml，平均25ml；术后住院7~8d，平均7.3d；术中术后无并发症发生。19例随访2~12个月，平均5.5个月，经静脉肾盂造影或B超检查未见积水及结石复发。结论：腹腔镜辅助体外输尿管切开取石术结合了开腹手术与腹腔镜手术的优点，减少了手术创伤，缩短了手术时间，手术难度降低，术后患者康复快，效果满意。

【关键词】  输尿管结石；腹腔镜术

    2003年6月至2006年6月我们为21例患者施行了腹腔镜辅助体外输尿管切开取石术，此术式结合了开腹手术与腹腔镜手术的优点，手术时间短，患者创伤小，康复快，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  输尿管结石患者21例中男13例，女8例。23～62岁，平均45岁。均为单侧，左侧12例，右侧9例，其中输尿管上段结石17例，中段4例。结石直径0.8～2.6cm。病程2个月～2年，均有患侧腰腹痛病史。所有病例经B超、KUB、IVU等检查明确诊断，均有不同程度的输尿管积水、肾盂积水或肾输尿管不显影。结石伴息肉5例。5例曾行体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL），治疗无效；2例曾行输尿管气压弹道碎石术（ureterorenolithotripsy,URL），治疗无效。

    1.2  手术方法  术前1h B超再次确定结石位置，并找出腹壁至结石最短距离处，做标记为手术戳口位置并备切口延长用。术前置尿管。所有病例均气管插管全麻，取健侧卧位，腰背部与床面成70°，抬高腰桥，垫高腰部。于患侧麦氏点作切口长约10mm，切开皮肤及筋膜，用巾钳提起腹壁，穿刺针垂直刺入腹腔，注水及抽吸成功后，充CO2气体，压力 12~14mm Hg，拔出穿刺针，置入10mm Trocar，进腹腔镜。于腹腔镜引导下分别于患侧锁骨中线肋缘下1cm及术前定位标记处作5mm、10mm切口，置入Trocar。打开结肠沟侧腹膜，推开结肠，暴露腰大肌，找到输尿管及结石部位，游离结石处输尿管及结石上、下各约4cm的正常输尿管。抽出术前定位处Trocar，将此戳口延长1~2cm，放出气体，将结石部位输尿管提出戳口外，病变部位两侧输尿管分别缝线悬吊。输尿管切开取石，伴有息肉者，行息肉烧灼术，放置双J管。用5?0可吸收线缝合切开的输尿管，再将输尿管置回原位，经麦氏点戳口留置腹腔引流管，缝合各戳口并固定引流管，手术结束。

    2  结  果

　　21例手术均获成功。手术时间为28~65min，平均43min；术中出血量10~40ml，平均25ml；术中、术后无并发症发生；均于术后第2天下床活动；术后3～4d拔除引流管；5～7d拔除尿管；术后住院7~8d，平均7.3d；双J管于术后4～6周于门诊膀胱镜下取出；术后19例随访2~12个月，平均5.5个月，经KUB、IVU或B超检查，未见积水及结石复发。

    3  讨  论

　　目前治疗输尿管结石主要有体外冲击波碎石术、输尿管镜气压弹道碎石术及钬激光碎石等非开腹术式。但临床上部分输尿管结石病例，特别是输尿管中上段结石；输尿管镜取石发生并发症（穿破输尿管或造成狭窄）；输尿管憩室并发结石；结石直径超过1.0cm或表面粗糙呈多角形；结石嵌顿过久，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染；非手术治疗失败等［1］，仍需输尿管切开取石。近年实践证明，腹腔镜输尿管切开取石完全可以达到开腹手术的疗效，且具有患者创伤小、康复快、痛苦少等优点。但由于腹腔镜手术灵活性及准确性较开腹手术差，操作空间小，腹腔镜下输尿管切开取石，双“J”管置入及输尿管切口缝合等是手术的难点。由于手术操作时间长，加重了麻醉、气腹及手术操作对患者的机体应激、免疫及内环境的干扰。Feyaerts等［2］报告，腹腔镜下输尿管切开取石手术时间为45~180min，平均111min。Nouira等［3］报告，手术时间为120~180 min，平均160min。 同时单纯腹腔镜输尿管切开取石术在手术过程中息肉不易处理，且缝合输尿管时易出现撕裂、缝合后扭转、吻合口狭窄、尿漏等并发症。特别对初学者来说，学习曲线长、难度大，不利于此项技术的推广应用。

    3.1  腹腔镜辅助体外输尿管切开取石术的优点  此手术结合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，先在腹腔镜下找到输尿管及结石部位，游离结石处输尿管并游离结石上、下各约4cm的正常输尿管，然后将术前定位处戳口延长1~2cm，将病变部位提出戳口外，再按开腹手术方式切开输尿管取石、双“J”管放置及输尿管切口缝合，伴有息肉者行息肉烧灼术，从而将难度较大的腹腔镜操作技术简化，易于操作。此术式无需大切口，与开腹手术相比创伤明显减小，操作灵活性及准确性与开腹手术相同，手术时间仅为28~65min，平均43min，明显少于单纯腹腔镜手术，此术式避难就易，初学者的学习曲线明显缩短，值得临床推广。

    3.2  手术体会  （1）较瘦的患者相对容易将输尿管提至戳口外，选择患者时须注意此点；（2）选择戳口位置非常关键，如果戳口离结石部位较远，需要延长的切口相对较长，造成创伤较大，我们选择戳口位置时不仅根据造影或磁共振水成像等确定结石体表投影位置，而且术前用B超进一步定位，找到结石至腹壁最短距离处作为戳口位置并标记备手术用；（3）嵌顿性结石常伴有输尿管周围炎，此外，ESWL及URL术后输尿管周围易出现炎症、粘连，给腹腔镜手术分离结石部位输尿管造成一定的难度［4］，可用钝锐性相结合的分离方法，耐心细致操作，粘连的输尿管一般都可较好的游离；（4）游离结石部位输尿管及其上下各约4cm的正常输尿管后，都能将结石部位输尿管提至戳口外，若患者较肥胖，游离输尿管可适当延长；结石部位距肾门较近时，需适当游离肾脏；（5）提结石处输尿管时，应在结石稍上处，防止结石移至肾盂；（6）病变部位提至戳口外时，应处于相对松弛状态，以利于手术操作。总之，腹腔镜辅助体外输尿管切开取石术避难就易，结合了开腹手术与腹腔镜手术的优点，使手术创伤减小，手术时间缩短，难度降低，术后患者康复快，效果满意，值得临床推广应用。

【】
  　　［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：786.

［2］ Feyaerts A,Rietbergen J,Navarra S,et al.Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi［J］.Eur Urol,2001,40(6)：609?613.

［3］ Nouira Y,Kallel Y,Binous MY,et al.Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy:initial experience and review of literature［J］.J Endourol,2004,18(6):557?561.

［4］ Gaur DD,Trivedi S,Prabhudesai MR,et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long?term follow?up［J］.BJU Int,2002,89(4):339?343.