Hem?o?lok结扎锁在后腹腔镜肾切除术肾蒂血管处理中的应用

            作者：罗俊航，陈炜，陈凌武，孙祥宙，王道虎，戴宇平

【摘要】  目的：探讨后腹腔镜肾切除术中应用Hem?o?lok结扎锁处理肾蒂血管的价值。方法：我们为63例患者行后腹腔镜肾切除术并采用Hem?o?lok结扎锁处理肾蒂血管，其中肾动脉近端用大号Hem?o?lok 2枚结扎，远端用2枚钛夹夹闭后剪断，肾静脉用加大号Hem?o?lok近端2枚、远端1枚结扎后剪断。结果：本组手术时间90~255min，平均135min；出血量20~180ml，平均45ml；术后住院时间5~8d；术中肾蒂血管处理满意，术中、术后未发生严重并发症。结论：腹腔镜肾切除术中用Hem?o?lok结扎锁分别处理肾动静脉，安全可靠，实用，值得临床推广应用。

【关键词】  后腹腔镜；肾切除术；肾蒂血管；Hem?o?lok结扎锁中

    2003年10月至2006年9月我们对63例患者行后腹腔镜肾切除术，并采用Hem?o?lok结扎锁处理肾动静脉，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组63例中男39例，女24例。27~78岁，平均44岁。46例肾癌患者行后腹腔镜肾癌根治术，17例因肾盂输尿管连接处狭窄或输尿管结石引起的重度积水无功能肾患者行后腹腔镜单纯性肾切除术。

    1.2  手术方法  手指－器械剥离法建立后腹腔镜操作通道［1］。

    1.2.1  后腹腔镜肾切除术中肾蒂血管的处理  沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，进入腰肌前间隙（腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙），用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方，然后向内游离，右侧手术先找到腔静脉，左侧先找到生殖腺静脉或输尿管,作为解剖标志向上分离找到肾蒂，用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器、直角钳钝性分离，可显露2~3cm肾动脉，近端用大号（L,10mm）Hem?o?lok结扎锁2枚，远端用2枚钛夹夹闭后剪断肾动脉。在其深面稍上或下方找到肾静脉，游离肾静脉及其属支，先用钛夹夹闭并切断肾上腺静脉、腰静脉及生殖静脉，然后加大号（XL,16mm）Hem?o?lok近端2枚、远端1枚结扎肾静脉，剪断肾静脉。

    1.2.2  游离肾脏，取出标本  对于肿瘤患者，沿肾筋膜外游离肾脏,但在肾上极上方保留肾脂肪囊内的肾上腺(肾上极肿瘤行同侧肾上腺切除),在肾下极处将肾脂肪囊游离至输尿管，输尿管尽量向下游离，用钛夹夹闭后切断；对于重度肾积水患者，剪开肾囊壁，用吸引器吸干肾内积水（巨大肾积水妨碍手术操作可在游离肾脏时先行减压）。将切除的肾脏放入标本袋,扩大腋前线肋缘下切口,沿肾脏长轴将其取出,留置腹膜后引流管。

    2  结  果

　　本组手术时间90~255min，平均135min；出血量20~180ml，平均45ml；术后住院时间5~8d。术中未出现因Hem?o?lok结扎锁脱落、结扎不全引起的肾动静脉出血或误伤周围血管等并发症，无中转开腹手术，术后亦未出现严重并发症。

    3  讨  论

　　腹腔镜肾切除术中，目前国内外较普遍使用直线切割器闭合切断肾蒂，近年陆续有报道因直线切割器使用不当或器械故障引起的并发症［2?4］。虽然分别游离肾动静脉再使用35mm Endo?GIA闭合切断肾动静脉可降低并发症，而且对于肾肿瘤手术较符合肾肿瘤根治术的处理原则，但其费用较昂贵。由于直线切割器可能出现并发症，近年来有学者在腹腔镜肾切除术肾蒂血管处理中尝试使用其他器械代替直线切割器。Joseph等［5］用Hem?o?lok结扎锁、手工打结和直线切割器等方法结扎猪肾动脉，发现动脉压力升高至800mm Hg时使用直线切割器组有50%出现渗漏，其他两组未出现渗漏，证实了Hem?o?lok结扎肾动脉的可靠性。Meng等［6］对97例腹腔镜活体供肾切取术使用大号（L）Hem?o?lok结扎肾动脉证实其应用的安全性；Chueh等［7］对121例腹腔镜活体供肾切取术使用加大号（XL）Hem?o?lok结扎肾静脉，不但证实了其安全性，而且与直线切割器相比可延长供肾静脉的长度；Eswar等［8］在50例手助式腹腔镜肾切除术中单纯用Hem?o?lok处理肾动静脉亦证实是安全可行的。本组63例后腹腔镜肾切除术中用Hem?o?lok处理肾动静脉，无围手术期并发症，无一例中转开腹，说明肾蒂血管处理确实可靠。Hem?o?lok使用中我们体会到：(1)为避免Hem?o?lok误夹周围组织，准备上锁时应常规检查有无组织嵌入夹中，特别是锁扣，若有组织嵌入或阻挡可重新调整角度或位置；(2)证实无组织嵌入，将基本夹闭的Hem?o?lok稍加压力即可上锁，此时Hem?o?lok发出清脆的响声证明牢靠上锁；(3)牢靠上锁后直视下用剪刀剪断肾动静脉，一般不使用超声刀，离Hem?o?lok 5mm以外使用，以避免Hem?o?lok的热损坏变形；(4)上锁后若Hem?o?lok发现误夹了周围组织可以用专门的器械拆开，仅有少量组织嵌入锁扣并不影响其结扎效果，无需拆开。我们使用Hem?o?lok处理肾动静脉的63例后腹腔镜肾切除术中未出现结扎不全引起的肾动静脉出血或误伤周围血管等并发症，术中使用5枚Hem?o?lok仅需￥700元。综上所述，应用Hem?o?lok结扎锁分别处理肾动静脉既安全可靠，又实用，值得临床推广应用。

【文献】
  　　［１］ 罗俊航,陈炜,陈凌武,等.后腹腔镜根治性肾输尿管切除术21例报告［J］.腹腔镜外科杂志,2007,12(1):38?39.

［2］ Chan D,Bishoff JT,Ratner L,et al?Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy:early recognition and management［J］.J Urol,2000,164（2）:319?321.

［3］ 马潞林,黄毅,田晓军,等.后腹腔镜根治性肾癌切除术［J］.中华泌尿外科杂志,2005,26(3):157?159.

［4］ Denga DY,Menga MV,Nguyena HT,et al.Laparoscopic linear cutting stapler failure［J］.Urology,2002,60（3）:415?419.

［5］ Joseph J,Leung YY,Eichel L,et al.Comparison of the Ti?knot device and Hem?o?lok clips with other devices commonly used for laparoscopic renal?artery ligation［J］.J Endourol,2004,18(2):163?166.

［6］ Meng MV,Freise CE,Kang SM,et al.Techniques to optimize vascular control during laparoscopic donor nephrectomy［J］.Urology,2003,61(1):93?97.

［7］ Chueh SC,Wang SM,Lai MK.Use of Hem?o?lok clips effectively lengthens renal vein during laparoscopic live donor nephrectomy［J］.Transplant Proc,2004,36（9）：2623?2624.

［8］ Eswar C,Badillo FL.Vascular control of the renal pedicle using the Hem?o?lok polymer ligating clip in 50 consecutive hand?assisted laparoscopic nephrectomies［J］.J Endourol,2004,18（5）:459?461.